与手术相关的核心制度课件

1、16项医疗核心制度(与手术相关的核心制度)，新泰市人民医院骨三科刘洪超，1 .初次诊察担当制度2 .三级医师检查室制度3、术前讨论制度4、疑难重症病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、会议制度7、重症患者急救制度8、安全检查制度9、医师值班制度10、手术等级管理制度10 新项目病历编制基本规范和管理制度14、医疗从业者沟通制度15、抗菌药合理使用管理制度16、临床输血管理制度3、术前检讨制度、适用范围：重大、困难、障碍、重要脏器摘除及新开展的手术必须进行术前检讨。 二、人员：术前讨论应由科主任主持，科内所有医生参加，手术医生、护士长和责任护士参加。 三、讨论内容：诊断及其诊断根据手术适应证术式、

2、要点、注意事项手术是否履行可能发生的危险、事故、并发症及预防措施手术同意书的签字手续(我院主管医师需要负责谈话签字)麻醉方式的选择手术室的配合需要掌握术后注意事项、患者的思想状况和要求等术前各准备工作的完成情况把讨论情况填写在病历上。 四、有关科：困难、复杂、重大手术或病情复杂，需要有关科协助者，应于23天前请麻醉科和有关科人员就诊，做好充分的术前准备。 术前讨论制度，一、术前讨论的形式： (一)科内术前讨论(。 病例选择：病情复杂的一、二级手术、新型手术项目、一般情况差或多器官疾病相关手术、院内专家组或全院会诊或外聘专家手术、少见病种或少见病种手术、部分特殊患者等(二) 院内术前讨论：指2个

3、或2个以上学科共同参与手术治疗的病例；术前讨论完成的时限： (一)科内术前讨论至少应在患者手术前1天完成，具体时间由科室定制，一般多在早晨会议后进行。 (二)院内术前讨论一般应在术前2天进行。 三、术前讨论程序：(一)科内术前讨论(二)院内术前讨论：院内术前讨论是院内会议的一种形式，主管科2天前向医务科提交书面的院内会议申请书(科主任需要签字)，经医务科同意后，由主管科主任提交相关科副主任医师以上及专业医师进行术前讨论、8、安全检查制度、临床科室手术室血库检验科病理科放疗科及针灸室心电图、脑波、超声波、基础代谢等临床科室1 .在进行医嘱、处方或治疗时，应了解患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号

4、)。 2 .执行医生指示时应进行“三检七对”:关于操作前、操作中、操作后床号、姓名、药名、用药量、时间、用法、浓度。 3 .在检查和使用药品之前，请检查品质、标签、到期时间和批号，必须满足要求才能使用。 4 .给药前，使用要注意有无过敏史的剧、毒、麻、高风险药品时要反复对照静脉给药要注意有无变质、瓶口的松弛、龟裂的有无多种药时，要注意配伍禁忌。 5 .输血时应严格查阅八对制度(见护理核心制度)确保输血安全。 二、手术室1 .接诊患者时，要查对科、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、术前应了解姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法

5、及麻醉药物。 3 .进行体腔或深部组织手术时，术前和缝合前、后均要清点调味汁和器械的数量。 4 .手术采集的标本，由巡回护士与手术者对照后，填写病理检查并送交检查。 三、药店、1、处方时、处方内容、用药量、配伍禁忌。 2 .给药时，药名、规格、给药量、用法与处方内容是否一致检查标签(药袋)与处方内容是否一致检查药品是否无变质，检查是否超过有效期限检查姓名、年龄，用法与注意事项说明四、血库，一、二2 .发血时，应与采血者一起调查对科、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科、一、采样时，应当查阅科别、床号、姓名、检验目的。 2 .收集

6、标本时，按科别、姓名、性别、序号、调查标本的数量和质量。 3 .检查时，对试剂、项目，检查检验单和标本是否一致。 4、检查后调查目的、结果。 5、提交报告时，按科别、查病房。六、病理科、一、收集标本时查对科、姓名、性别、住院号(门诊号)、标本、固定液。 2 .制作电影时，调查编号、标本种类、切片数量和质量。 3、查阅诊断时、编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4 .提交报告时，查对科、姓名、性别、住院编号(门诊编号)。七、放射科、一、检查时、对科、病房、姓名、年龄、电影号码、部位、目的。 2 .调查治疗时、对科、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、给药量。 3 .提交报告时，查阅科别、姓名、

7、年龄、电影号码、部位。八、理疗科及针灸室、一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2 .低频治疗时，调查极性、电流量、次数。 3 .高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 4 .检查针刺治疗前、后、针的数量和质量以及有无断针。 九、心电图、脑电图、超声波等1、检查时、科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、检查诊断时、姓名、号码、临床诊断、检查结果。 3、提交报告时按科别、查病房。 其他科也应根据上述要求，制定本科工作检查制度。 可分为四个阶段：一、二级手术的小型手术和手术过程并不复杂，技术难度低的中等手术的中型手术和一般的大型手术四级手术的难题重症大手术和科研

8、手术、新展开手术、多科连、二、手术医师等级：所有手术医师依法取得医师资格，且单位在我院。 根据取得的卫生技术资格和相应采用的职务(能力)，规定手术医生的等级。 (一)住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士学生毕业从事住院医师工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士学生毕业从事住院医师2年以上者。 (二)主治医生低年资主治医生：担当主治医生3年以内或者临床博士课程学生毕业2年以内者。 高年资主治医生：担任主治医生3年以上或者临床博士课程学生毕业2年以上者。 (三)副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内或者博士课程后从事临床工作2年以上者。 老资

9、副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师，三，各级医师手术范围，一，住院医师：负责一级手术的手术人员，二、三级手术的助手。 2、主治医师：负责二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，能够负责三级手术的术者，四级手术的助手。 3、副主任医师：负责三级手术的手术人员，在主任医师的帮助下，能够负责四级手术的手术人员。 4、主任医师：三、负责四级手术的手术人员。 四、手术批准权限1、1、2级手术：由科主任或科主任授权的科副主任批准。 二、三级手术：由科室认真进行术前讨论，经科室主任审批。 3、四级手术及特殊手术：经科室认真进行术前讨论，科主任签字后报医务部审查，必要时应在院内会诊或分管院指导

10、下审查。 但是，在急救或紧急情况下，为了挽救患者的生命，主管医生必须迅速做出决断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医生和医务部或总值班报告，不得延误抢救的时机。 (1)手术可能导致毁容或障碍。 (2)同一患者需要再次手术的。 (3)高风险手术。 (4)本公司新进行的手术。 (五)无所有患者、可能引起或可能参与司法纠纷的手术。 (6)被手术者为外宾、华侨、港口、澳门、台同胞、特殊人等。 (七)外院医生来院参加手术人员，异地医生必须按照中华人民共和国医生法的有关规定办理有关手续。 11、新技术、新项目准入制度，一、新技术、新项目是指我院从未开展过的医疗工作，包括创新技术的临床研究在内的新诊疗技术、

11、方法的引进新仪器设备用于临床应用等。 我院开展的新技术、新项目必须严格遵守本准入制度。 新技术、新项目是指： (1)探索使用技术：医疗机构引进或自主开发的国内未使用的新技术。 (2)限制使用技术(高难、高新技术):指在限定范围和一定条件下能够使用的技术难度高、技术要求高的医疗技术。 (3)一般诊疗技术：具体是指国内已经开展、基本成熟或完全成熟的医疗技术、常用诊疗项目。 十一、新技术、新项目准入制度，二、医院鼓励新医疗技术的研究、开发和应用，鼓励国内外先进医疗技术的引进明显落后或不适用，适于在淘汰或技术、安全性、有效性、经济性和社会伦理与法律等方面保障公民健康三、引进我院尚未开展的新技术、新项目

12、，首先由我科进行可行性研究，在确认其安全性、有效性以及伦理、道德方面的评定的基础上，根据事实要求的科学态度指导临床实践，并具备相应的技术条件、人员和设施，进行科室的集中讨论和新技术、新技术、新技术、新项目准入制度，四、医务部组织医院质量和安全管理委员会，评论和论证新技术项目的理论和相关技术规范、准入标准，提供权威性评价和政策建议、其他技术准入咨询工作。11、新技术、新项目准入制度、五、科开展的新技术、新项目，一般情况将于今年2月前向医务部或护理部报告，根据具体情况随时申报。 1、课室新开展一般诊疗技术项目，在课室进行可行性研究的基础上，填写新技术、新项目审核表向医务部或护理部申请。 申请表的内

13、容包括理论依据和技术规范、具体操作流程、结果和风险预测与对策。 医务部组织论证通过后，经分管院长批准后可以开展实施。在我院医疗机构执行许可证范围内的，由医务部组织审查和集体评价。 新项目不在我院医疗机构执行许可证范围内，可在审批登记后实施。 2 .探索使用，申请限制使用技术应提交的相关资料3 .探索使用技术，限制使用技术项目的评价和申报4 .探索使用技术，限制使用技术，各项目评价和审查合格后5 .卫生部实施需要行政审查的技术准入项目，按照相关要求处理。 干细胞移植等6 .国家行政管理部门另行规定的医疗技术准入项目或者实验医疗项目，按照国家有关规定执行。11、新技术、新项目准入制度、6、科室管理

14、1科室主任应当做科室开展新技术的组织和管理工作，成立科室新技术、新项目管理小组，批准和执行医疗新技术的主要负责人和主要参与者，科主任应当直接参与或者项目科将于每年2月前向医务部汇报本年度开展的新技术、新项目。 2项目组负责人具体组织医疗新技术按计划实施，定期联系主管部门，确保新技术顺利开展。 负责人对开展的技术项目要随时注意国内外、省内外的发展动态，收集信息，组织、及时总结和提高各类学术交流。 密切注意新项目实施过程中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 3实施新技术前应经患者或其委托代理人同意，书面签字备案，遵循医学伦理学的有关规定。 11、新技术、新项目准入制度、七、医务部职责

15、八、医院医疗新技术、新项目成果奖申报十四、新技术准入制度、一、新技术按照国家有关规定办理有关手续后实施。 二、实施人员提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请书，提供理论依据和具体实施细则、结果和风险预测及对策，科主任审核签字同意报医务科。 三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，向主管院长报批后实施。 四、实施新业务、新技术应与患者签署相应协议，履行相应通告义务。新技术准入制度、五、新业务、新技术实施中医务科组织专家进行分阶段监测，及时组织会诊和学术讨论，解决实施中发现的一些大技术问题。 日常管理工作由相应的控制医师和监测医师进行。 六、所进行的医疗技术科研项目，应当符合伦理道德规范，按规定批准