新生儿血小板减少

1、新生儿血小板减少,泉州儿童医院新生儿救护中心 曾建军,概念,不论胎龄，血小板150 /L为正常值 低于此值为血小板减少。 出生时约1-5%新生儿有血小板减少。 严重者血小板5.0 /L，,病因和发病机制,胎儿和新生儿血小板减少分类： 胎儿：同族免疫性 先天性感染（巨细胞病毒，弓形体，风疹病毒） 非整倍体染色体病（1813，21三体或三倍体） 自身免疫性（母亲ITP，红斑狼疮） 严重Rh溶血病 先天性/ 遗传性（Wiscott-Aldrich综合征）,新生儿早发性（72小时） 胎盘功能不全（母先兆子痫，宫内生长发育迟缓，母糖尿病） 围产期窒息 DIC 同族免疫性 自身免疫性（母ITP，红斑狼疮）

2、 先天性感染（巨细胞病毒、弓形虫，风疹病毒） 栓塞（主动脉、肾静脉） 骨髓移植（先天性白血病） Kasabach-Merritt综合征 代谢病（丙酸血症、甲基丙二酸血症） 先天性/遗传性（TAR，先天性无巨核细胞）,新生儿晚发性（72小时） 晚发性败血症 NEC 先天性感染（巨细胞病毒，弓形虫，风疹病毒） 自身免疫性 Kasabach-Merritt综合征 代谢病（丙酸和甲基丙二酸血症） 先天性/遗传性（TAR，先天性无巨核细胞）,新生儿血小板减少发病机制,1.血小板产生受损：75%患儿血小板减少发生在出生时或72小时，多数由于妊娠合并症，如先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓及宫内缺氧，

3、引起巨核细胞及血小板生成受损，巨核细胞及其前体，原始细胞在出生时减少，而血小板生成素(TPO)水平增高。,2.血小板消耗增加和隔离： a.母亲同族免疫性抗体和自身免疫性抗体通过胎盘途径进入婴儿体内引起。 b.围产期窒息和严重感染导致DIC。 c.NEC和大的血管瘤时，由于血栓形成或血小板激活，血小板被固定在炎症部位或血管瘤内隔离起来。（消耗增加）,联合机制：以上多种因素同时存在。,几种主要的新生儿血小板减少,免疫性血小板减少 1.自身免疫性血小板减少 母患原发性血小板减少（ITP)或红斑狼疮： 怀孕时抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏血小板。 临床表现：患儿如有出血，则常在分娩时或分娩后立即出现

4、，轻型可无出血，仅血小板减少；普通型全身可见瘀点，紫癜，且不断有新的皮损。黑便、头颅血肿、血尿、脐部及注射处渗血、颅内出血等。肝脾不肿大。如广泛紫癜或内出血，可见黄疸。,实验室检查： 血小板常为（5-10）109 /L，应动态观察，注意血小板大小及是否有集聚现象，Hgb正常，出血量多时有贫血，有核红细胞及网织红细胞增多，红细胞形态正常，胆红素可增加，以间胆为主，常在出生24小时后发生。骨穿：巨核细胞数增加，形态不成熟，放射标记抗体检查虽阳性率高，但需血量大，不适用于新生儿，母血浆中检测抗体可预测高危儿。,处理：,1、母亲如确诊ITP，产前2周使用强的松10-20mg/d，但应检测母血中血小板抗

5、体及胎儿头皮血血小板计数，如血小板计数低，应选择剖宫产。 2、新生儿如仅有瘀点和血小板减少者，不用激素。严重出血者可考虑使用强的松2mg/kg.d，或地塞米松，疗程一般1-2周，控制出血即可停药。 3、当血小板3.0109 /L，无论有无出血，应给IVIG。,4、颅内出血和严重出血者：可考虑换血，输新鲜全血，或血小板，母血禁用。 5、脾切除：本病为自限性，且术后有败血症发生的危险，新生儿期不做。,预后,本病为自限性，一般几周至4个月消失，死亡率约7%-10%。如产前使用激素，选择性剖宫产，严重出血者使用激素，输注血小板，可明显降低死亡率。,同族免疫性新生儿血小板减少性紫癜,血小板具有多种抗原型

6、，其中以PIA1抗原性最强，人群95%以上为PIA1阳性，。如胎儿具有PIA1阳性抗原(从父亲获得），而母亲为PIA1阴性，妊娠时母可因输入PIA1抗原血而致敏（与Rh溶血病相同），产生抗体通过胎盘入胎儿血循环，导致胎儿血小板破坏，母亲血小板正常，发病率约1/5000。,临床表现,1、第一胎即可发病。占40%-50%，以后胎次受累者为75%，母无接受输血史。 2、出生后数分钟至数小时出现瘀点，以后可见紫癜、瘀斑、头颅血肿，先露处青紫，严重者有黑便、血尿、颅内出血亦可在妊娠后期发生，造成出生时有穿通脑及脑积水，患儿有颤抖，呼吸暂停及青紫，一般出血较母ITP患儿为重。 3、黄疸多在生后第2天出现，

7、胆红素可达257mol/L-342mol/L 4、肝脾不肿大。,实验室检查：,1、血小板计数常在30109/L以下，严重者1109/L。脐血测定可发现血小板减少，表示宫内即有血小板破坏发生； 2、白细胞正常，出血严重者有贫血，网织红细胞及有核红细胞增加； 3、高间接胆红素血症。 4、父母血小板抗原，如不相配合可确诊，但技术难度大。,诊断,血清学诊断极困难。常采用输注血小板，观察其反应作为诊断和鉴别诊断的方法，如为同族免疫性血小板减少，输注一般献血员血小板（98%为PIA1阳性），患儿血小板极少或不升，而输注母亲血小板（以AB型血浆洗涤）1u，患儿血小板在1小时后上升至正常水平。根据母亲血中同族

8、血小板抗体滴度高低不同，患儿血小板上升后反应有两种不同类型：1.抗体滴度高者：在血小板上升至高峰后，5-7天血小板下降至输血小板前水平，维持1-3周再升至正常水平。2.抗体滴度低者：血小板上升至高峰后下降较轻，维持数天，以后急速上升至正常。,处理,本病危险性是经产道分娩机械损伤而引起的颅内出血，顺产亦可发生。一旦确诊本病，再次妊娠婴儿患病可能性为75%，应考虑选择性剖宫产。 当婴儿确诊本病，轻者仅需输注母亲或亲属中PIA1阴性者血小板1u，可完全恢复不需进一步治疗。住院期间每2日查血小板一次，如出血严重，特别是疑有中枢神经系统出血，血小板低于10109/L者，则再输母亲或PIA1阴性血小板，如

9、无上述血小板，有学者建议可用一般献血员血小板加球蛋白静注。有广泛紫癜及大血肿者应测胆红素，以便光疗或换血，激素治疗有争议。,预后,未治疗病例死亡率12%-14%，治疗存活者常在生后2-3周血小板高于60109/L。如母亲抗体滴度高也可延至出生后6周。,感染性血小板减少,1、细菌感染：50%-80%败血症患儿有血小板减少。常发生于疾病早期，甚至早于中性粒细胞改变，可作为败血症的早期诊断指标。血小板减少的病程平均为6天，最长可至17天。 2、非细菌性感染：TORCH感染常有血小板减少和溶血性贫血。患儿生后数天有黄疸、苍白、紫癜、肝脾肿大，神经系统症状如淡漠、颤抖等。 伴各种畸形： 小头畸形，常见于

10、巨细胞病毒、风疹病毒或弓形虫感染； 心脏及眼部畸形：风疹感染 鼻塞，口唇皲裂，上皮粘膜损伤及假性瘫痪：梅毒,先天性或遗传性血小板减少,1、先天性无巨核细胞血小板减少伴双侧桡骨缺失 2、血小板减少伴全血细胞减少，多发性先天畸形 3、遗传性血小板减少,血小板减少伴巨大血管瘤,血管瘤身体任何部位均可发生。 实验室检查：在紫癜发生前作血常规检查，既有轻度血小板减少，紫癜期血小板常小于 50109/L。骨髓内巨核细胞增多，外观正常或不成熟，血浆纤维蛋白原及其他凝血因子减少，有不同程度贫血，涂片可见棘状红细胞及红细胞碎片。,处理,所有患儿可短期使用强的松20mg/d，2周。疗效好可停用，如反复则再加用，如

11、无效或有压迫生命器官症状及出血，可试用氨基己酸，开始剂量200mg/kg，维持量100mg/kg，4-6小时1次。 出血或贫血可输浓缩血小板或红细胞 血管瘤切除术：术前必须输血小板，新鲜血浆，或全血。术后给抗生素。,新生儿血小板输注注意事项,1、血小板贮存 室温22较4贮存寿命长，但需大量血浆（50ml）温热贮存，对受血儿可造成循环负荷过重，但可将血小板混悬液离心，使用前去除过多血浆，此方法是否影响血小板功能与寿命尚无研究报告。使用温热贮存血小板有细菌感染危险，以及潜在对受血儿的免疫损伤。 冷贮存需20-30ml 血浆，细菌感染机会少。,献血-受血者配型,如需反复输注血小板，应做HLA配型（使用淋巴细胞，可与血小板同用HLA型）。一般输注血小板不需做Rh，ABO血型配合，但有时亦可因不相配合出现问题。,剂量,年长儿如血小板减少不是由于破坏增加，则给1u/5kg，可使患儿1小时后血小板增加50109/L。 足月儿1u/3kg，可使血小板增加(75-100)109