临床治愈——抑郁症治疗的.ppt

1、临床治愈抑郁症治疗的基本目标,北京回龙观医院 吉中孚,讨论要点,抑郁症：一个重要的疾病和社会问题 抑郁症的发病机制 抑郁症的治疗目标 双重机制抗抑郁药的优势探讨 所有的抗抑郁药都一样吗？ 最新临床研究数据,1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105. 2. WHO. The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope; 2001. 3.Arias E, et al. National Vital Statistics Reports. 2003;52(

2、3):1-116. 4.Anderson RN, Smith BL. National Vital Statistics Reports. 2003;52(9):1-86.,抑郁是一个重要的公共卫生问题,庞大的患者人群：在美国，约六分之一的成年人在其一生中罹患过重性抑郁（MDD）1 严重的疾病负担： 据WHO2001年统计报告，抑郁症是全球疾病负担第四位的疾病（致病率+致死率）2 约90%的成年抑郁症患者在工作、生活、人际关系和社会功能上有中到重度损伤1 在美国，自杀是造成死亡的第11位因素3,4,生理功能,社会功能,工作,卧床天数,当前健康 状况,高血压,糖尿病,心脏病,关节炎,呼吸系统疾病

3、,无慢性躯体疾病,Wells KB, et al. JAMA. 1989;262:914-919.,抑郁症更易致残,慢性躯体疾病更易致残,没有差别,抑郁症比很多慢性躯体疾病更易致残,抑郁症，在女性中更常见！,N=8,0982 *P0.05. Data from the National Comorbidity Survey, a large population-based epidemiologic study (N=8,098), 1990-1992. 1.Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105. 2.Kessler RC, et al. J

4、 Affect Disord. 1993;29:85-96.,*,女性,男性,Odds Ratio (95% Confidence Interval) for Major Depressive Disorder (MDD) in Women vs. Men = 1.7 (1.52.0)1,抑郁症终生患病率(%)2,21.3%,12.7%,抑郁症是一种高复发的慢性疾病,*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复 符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发 1.Mueller TI, et al. Am J P

5、sychiatry. 1999;156:1000-1006. 2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,康复后15年内,* 85% 的患者经历过1次复发1,2,复发的累积可能性1,康复后时间（年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,每次发作后，抑郁症的复发率增加,1.Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.

6、3.DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:369-376.,0,20,40,60,80,100,第一次发作1,第二次发作2,第三次发作3,90%,70%,50%,Risk of recurrence (%),抑郁症：一个系统性的疾病,情感症状1 Depressed mood抑郁情绪 Anhedonia快感缺乏 Hopelessness无望 Low self-esteem自我评价低 Impaired memory记忆损伤 Difficulty concentrating注意力难以集中 Anxiety焦虑

7、 Anger/irritability生气/易激惹 Suicidal ideation自杀观念,躯体症状2 Headache头痛 Fatigue疲乏 Disturbed sleep睡眠障碍 Dizziness头晕 Painful physical symptoms痛性躯体症状 Gastrointestinal (GI) complaints消化道不适 Sexual dysfunction性功能障碍 Menstrual problems月经紊乱,1.DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356.

8、 2.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,患病率(%),任何精神障碍,情绪障碍,0 to 1 (n=215),2 to 3 (n=225),4 to 5 (n=191),6 to 8 (n=230),9 (n=139),多个躯体症状预示着可能患有抑郁症,*躯体症状包括:,头痛 头晕 疲乏 失眠 月经紊乱 消化道不适 四肢或关节痛 背痛 腹痛 胸痛 性功能障碍,小结,

9、抑郁症发病率高、复发率高、负担高 抑郁症是比很多慢性疾病更易致残的公共卫生问题 抑郁症造访更多女性、有多个躯体症状的患者 抑郁症会表现出情绪、躯体症状，是一个影响多系统的征候群,讨论要点,抑郁症：一个重要的疾病和社会问题 抑郁症的发病机制 抑郁症的治疗目标 双重机制抗抑郁药的优势探讨 所有的抗抑郁药都一样吗？ 最新临床研究数据,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NE系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Eve

10、nts,生命早期,成年,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传和环境: 抑郁症发病中的危险因素,Kendler KS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:929-937.,双生子中遗传和环境危险因素的变异概率,遗传因素,65%,35%,特别环境因素,*至少一次应激性生活事件对抑郁的危险因素 Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251.,应激性生活事件是抑郁症的一个 “触发”，导致抑郁症进行性发展,“点燃”现象,随着抑郁症发作次数增加: 抑郁症的风险 与应激性生活事件的关联,以前抑郁

11、发作次数,最近应激性生活事件的可能性*,每个月抑郁症发病的风险 (%),10 8 6 4 2 0,0,风险,1,2,3,4,5,6,7-8,9-11,最近应激性生活事件的可能性*,每月发作抑郁症的风险(%),CRF=皮质激素释放因子; ACTH=促肾上腺激素; HPA=下丘脑-垂体-肾上腺. Adapted from: Arborelius L, et al. J Endocrinol. 1999;160:1-12.,抑郁症中应激性反应引起的慢性活化机制,糖皮质激素,ACTH,肾上腺素,去甲肾上腺素,紧张性刺激,海马,垂体前叶,HPA 轴过度活化,Locus ceruleus,CRF,糖原异生

12、作用 脂解作用 蛋白质水解 胰岛素耐受性 炎症,代谢性反应,血压 心率 血糖 GI 血流,植物神经系统反应,绝望 再现 慢波睡眠 进食 免疫功能,行为反应,点燃 锥体细胞放电率 Locus coeruleus firing rate,电生理反应,应激和细胞死亡: 抑郁症的一种病理机制?,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,治疗能预防或逆转损

13、伤吗？,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,应激2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元萎缩/死亡,BDNF,增加存活和生长,5-HT and NE，DA,糖皮质激素,?,药物治疗, ECT, 心理治疗2,树突分支1,抑郁症可能存在神经解剖的易感性,海马体积和未治疗的抑郁之间的关

14、系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,海马总体积( mm3),未治疗的抑郁,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3

15、,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28 P=0.0006*,抑郁症和神经解剖改变,神经解剖改变和抑郁症相关的证据最近越来越多1-7: 抑郁症海马体积缩小 慢性或复发性抑郁的改变更明显 症状消退后，体积改变持续存在 这种改变可能出现发病前，并且可能是疾病慢性化 的原因,4. Mervaala E, et al. Psychol Med. 2000;30:117-125. 5. Steffens DC, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:301-309. 6. Frodl T, et al. Am J Psyc

16、hiatry. 2002;159:1112-1118. 7. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,1. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93: 3908-3913. 2. Sheline YI, et al. J Neurosci. 1999;19:5034-5043. 3. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:115-118.,抑郁症和长期大脑改变理论：对于早期治疗的意义,重性抑郁症可导致: 大脑进行

17、性和累积性改变 容易慢性化或复发1-5 有建议定义抑郁为一种神经退行性疾病 预防抑郁症的慢性和复发性病程： 可能需要早期、积极和完全的治疗，缓解症状6,单胺神经递质假说,正常生理： 单胺神经递质 受体 单胺氧化酶对单胺神 经递质的破坏 单胺再摄取泵,正常状态无抑郁,单胺递质假说,单胺氧化酶(MAO)破坏神经递质,单胺神经递质,单胺再摄取泵,受体,. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,抑郁症: 一个系统性疾病,5-羟色胺（5-HT）

18、 and去甲肾上腺素（ NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉 1,2在内的多种大脑和脊髓的功能,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁的情绪,自杀观念,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,5-HT 和NE 在焦虑障碍中起作用,中缝背核,中缝核尾端,侧盖核 NA 细胞系统,蓝斑,NE,抑郁或焦虑情绪,心动过速及应激反应,睡眠紊乱,食欲的改变/快感的缺失,关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.,头痛,胃肠道主诉,对疼痛的调节效应,5-HT,海马,杏仁核,Stahl SM. J Clin Psychi

19、atry. 2002;63:382-383.,5-HT和NE在中枢神经系统的功能,5-HT和NE在不同脑区的功能 情感 睡眠 认知 体温调节 伤害感受 食欲 性行为 调节交感神经系统感知觉,Dorsal raph nuclei,Caudal raph nuclei,Locus ceruleus,Lateral tegmental NE cell system,DA在中枢神经系统的作用,DA在不同脑区所调节的功能 情感 认知 运动 动机 驱动力 攻击性 愉快感,Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science

20、s, Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3. Hardman JG, et al. In: Goodman 48:851-855. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatric Ann. 1995;25:704-709.,注：remission译为“临床治愈”，或“完全缓解”,临床治愈是治疗的目标,十多年来，症状的临床治愈一直是治疗的根本目标1-4 情感和躯体症状完全缓解5,6 各种功能的完全恢复5,6 重新投入工作 恢复兴趣和爱好 恢复人际关系,1.Clinical Practice Guideline No. 5: Depr

21、ession in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45. 3.Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.,4.Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S. 5.DSM-IV-TR.

22、4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 6.Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.,抑郁症残留症状增加复发的风险,*Residual symptoms: Longitudinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating (LIFE PSR) Scales. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.,残留症状*,无残留症状,1

23、3.4,34.2,无经历复发的患者 (10-y; %),有波动的残留症状的患者更易复发,Karp JF et al. (2004), Am J Psychiatry 161(10):1877-1884,参加维持治疗研究的患者被随机分入4种维持治疗方案:,无复发的患者比例,时间（周）,为什么难以获得临床治愈？,疾病本身：抑郁、焦虑共病 医者方：药物治疗规范性 患者方：治疗依从性 治疗药物：不能完全覆盖抑郁症的病理机制，以及药物的快速耐药性,一天一次的给药增加患者依从性,给药频率,QD vs. TID, P=0.008. QD vs. QID, P0.001. Claxton AJ, et al.

24、 Clin Ther. 2001;23:1296-1310.,Adherence (%),增加依从性,给药次数越少，依从性越好,1. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 2. Wittchen H-U, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 3. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.,焦虑障碍和抑郁症症状的重叠,重性抑郁障碍1,广泛性焦虑1,快感缺失 抑郁心境 自杀观念 无价

25、值感 食欲紊乱,对社交场合的害怕/回避 颜面潮红、发抖或震颤,社交焦虑1,低自尊,激越 易激惹 睡眠紊乱 疲乏 疼痛,忧虑 焦虑 高肌张力,心悸、出汗,1/3到2/3的焦虑患者有重症抑郁 2,3,超过2/3的抑郁患者有严重的焦虑症状2,注意力 集中困难 胃肠道主诉 人际关系敏感,讨论要点,抑郁症：一个重要的疾病和社会问题 抑郁症的发病机制 抑郁症的治疗目标 双重机制抗抑郁药的优势探讨 所有的抗抑郁药都一样吗？ 最新临床研究数据,所有抗抑郁药都一样吗？,“总体而言，FDA批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效，临床试验有效率在50%-75%之间，但是用临床治愈来比较时，却发现了显著差异”,Americ

26、an Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(4 suppl):1-45.,抗抑郁药的进化,米氮平,2000s,?,SNRI的临床疗效更高,同时作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素系统（双重抑制作用）的抗抑郁药物： 有广泛的作用谱，对抑郁、焦虑均有效1 达到更高的临床治愈率1-4 有益于难治和/或重度抑郁患者5,Nelson JC, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:296-300. Lam RW, Kennedy SH. Can J Psychiatry. 2004;49(suppl 1):17S-26S.

27、,Goldstein DJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:389-399. Rudolph RL, Feiger AD. J Affect Disord. 1999;56:171-181. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.,SRI,citalopram,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,SRI,NRI,DRI,SNRI,5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,抗抑郁剂的神经递质作用,药物NE 5-HT DA 丁胺苯丙酮 + + 氟西汀+ 舍

28、曲林+ 帕罗西汀+ 西酞普兰+ 奈法唑酮 + 米氮平 + 文拉法辛 + S-西酞普兰+ 度洛西汀 +,Physicians Desk Reference. Montvale, New Jersey:Thomson PDR. 2006.,在不同类的抗抑郁剂之间是否存在疗效差异?,TCA=三环类抗抑郁剂. RCTs=随机对照试验. *其他药物=米氮平和曲唑酮. 效应大小=末次量表得分的差 标准差. Smith D, et al. Br J Psychiatry. 2002;180:396-404.,总计,29,文拉法辛 vs. 其他药物*,3,文拉法辛 vs. SSRIs,19,文拉法辛 vs.

29、TCAs,7,偏向文拉法辛,偏向对照药,相对疗效 (和 95% CIs) 垂直线显示效应大小;横线条是95%可信区间。效应大小在0点左侧表明文拉法辛的疗效更好.,对照药,试验数,-0.5,0.0,0.5,对随机对照试验的meta分析 文拉法辛 vs. 其他抗抑郁剂,文拉法辛 vs. SSRIs* 关键研究的结果:,ITT/LOCF. 研究时间为68周. *氟西汀, 帕罗西汀, 氟伏沙明. P0.05 药物 vs. 安慰剂. P0.05 文拉法辛 vs. SSRI. ITT/LOCF. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.,最初的

30、8个随机、双盲注册研究,临床痊愈 (HAM-D17 7), %,20,US-211,EU-340,EU-347,EU-348,EU-349,EU-367,US-372,(n=295),(n=67),(n=111),(n=302),(n=439),CA-360,(n=155),(n=353),(n=323),0,5,10,15,25,30,35,40,45,50,55,60,安慰剂 (n=446) SSRIs (n=748) 文拉法辛 (n=851),对8项双盲随机对照试验的荟萃分析: 注册试验*,文拉法辛/怡诺思 (n=851),SSRIs (n=748),安慰剂 (n=446),0,5,10

31、,15,20,25,30,35,40,45,50,0,1,2,3,4,5,6,7,8,临床痊愈率 (HAM-D17 7), %,RCTs=随机对照试验. *ITT study group; LOCF analysis. 氟西汀, 帕罗西汀, 氟伏沙明.,P0.05 药物 vs. 安慰剂. P0.05 文拉法辛/怡诺思 vs. SSRI. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.,治疗周,*Fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine. P0.05 drug vs placebo. P0.05 venlafa

32、xine vs SSRI. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.,治疗周,临床治愈: HAM-D17 7 (%),安慰剂 (n=446) SSRIs* (n=748) 文拉法辛 (n=851),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,1,2,3,4,6,8,2周时就显示出文拉法辛比 SSRIs*治愈率高,文拉法辛 vs. SSRIs汇总分析 (COMPARE),设计 包括所有研究 (N=33) (无选择) 样本量大: 7,697名参与33个与对照药的比较研究的患者* 将所有患者计算在内 有治疗意愿的患

33、者 在分析中包括脱落的患者 症状临床痊愈=主要疗效指标,*对照药=氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西肽普兰, 和氟伏沙明. 达到入组标准 (截止到2003年8月，由惠氏支持的针对抑郁治疗的随机双盲研究，比较文拉法辛与某一对照药 或安慰剂). 末次观察前移法 (LOCF) Nemeroff CB, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,对临床治愈的汇总分析 (COMPARE),Nemeroff CB, et

34、 al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003; 13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,临床痊愈 (HAM-D17 7), %,*,*,*,*,*,文拉法辛/怡诺思 (n=3,337),氟西汀, 舍曲林, 帕罗西汀, 氟伏沙明, 西肽普兰 (n=3,280),安慰剂 (n=932),*P0.05 文拉法辛/怡诺思 vs. 安慰剂. P0.05 文拉法辛/怡诺思 vs. 对照药. P0.05 对照药 vs. 安慰剂.,ITT/LOCF分析; 因未用HAM-D

35、，除外1项试验 Last-observation-carried-forward analysis,本合并分析中的各个研究未排除既往对SSRIs无反应的患者。可能观察到的差异仅限于这一亚组的患者。,第8周时对各个对照药的合并分析结果：文拉法辛/怡诺思 vs. 氟西汀 (42% vs. 34%, P0.001), vs. 帕罗西汀 (44% vs. 39%, P=0.038), vs. 舍曲林 (37% vs. 33%, P=NS), vs. 西肽普兰 (34% vs. 28%, P=NS), and vs. 氟伏沙明 (49% vs. 35%, P=NS). 本合并分析的主要疗效是症状的临床痊

36、愈(HAM-D17 7),对32个随机双盲研究的原始资料的合并分析 截止至2003年8月，对 DSM-III-R或 DSM-IV 重性抑郁的双盲、短期研究。所有的研究都设对照。9项研究还包括安慰剂对照。文拉法辛/怡诺思的临床痊愈率为41%, 对照药为35%, 安慰剂为24%。在本合并分析中，于2003年8月后才结束的研究未包括在内。 平均剂量: 文拉法辛134 mg/日, 怡诺思144 mg/日, 氟西汀34 mg/日, 帕罗西汀25 mg/日, 舍曲林127 mg/日, 西肽普兰 38 mg/日, 氟伏沙明 175 mg/日. 重性抑郁障碍不是氟伏沙明的适应症。排除针对氟伏沙明的研究后，分析

37、结果不变。,周,文拉法辛对抑郁的临床治愈率与SSRI相比显示了显著的统计学优势 同时，文拉法辛对焦虑及抑郁症的躯体症状疗效突出,COMPARE: 对躯体症状的改善,对照药=氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西肽普兰, 和 氟伏沙明. *P0.001 vs. 安慰剂. P0.01 vs. 对照药. P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc. Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Fra

38、ncisco, Calif.,总体躯体症状 (条目得分=0) 背痛 头痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏,对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析,文拉法辛 (n=3,273),对照药 (n=3,217),安慰剂 (n=932),有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0), %,Entsuah R, Yisheng L. Presented at:APA Annual Meeting; May 2003; San Francisco, Calif. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,对重性抑郁的焦虑/躯体化症状的治疗,*,*,*,*,*,*,*,

39、*,焦虑/躯体化因子分下降 50% 的患者(%),*P0.001 药物 vs. 安慰剂. P0.001 vs. 对照药. 因为无法获得HAM-D各个条目的资料，除外了2项研究。,对31/33个针对抑郁患者的随机双盲研究的原始数据的合并分析,文拉法辛/怡诺思 (n=3,273),氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西肽普兰, and 氟伏沙明 (n=3,216),安慰剂 (n=932),焦虑/躯体化因子由 6 个HAM-D条目组成: 焦虑-精神的 焦虑-躯体的 躯体症状-胃肠的 躯体症状-一般 疑病 自知力,*研究 1: 固定剂量 37.5, 75, or 150 mg/d; 研究 2: 灵活剂量

40、75 to 225 mg/d. P0.001 怡诺思 vs. 安慰剂; ITT/LOCF分析. Montgomery S, et al. J Psychiatr Res. 2002;36:209-217.,临床痊愈率 (HAM-A 7) (%),0,10,20,30,40,50,8周,6月,安慰剂,怡诺思,37.5 to 225 mg/d*,使用怡诺思后GAD的短期和长期临床痊愈,对2项随机、双盲、6个月试验的原始数据的合并分析,(n=2,021),(n=767),GAD的情绪与躯体症状改善,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,心境焦虑,紧张,失眠,智力,心

41、境低落,检查时的行为,害怕,躯体肌肉,心血管,躯体感觉,呼吸,植物神经,胃肠道,泌尿生殖器,*研究 1: 固定剂量 37.5, 75, or 150 mg/d; 研究 2: 灵活剂量 75 to 225 mg/d. Meoni P, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:888-893.,安慰剂 (n=253),怡诺思 (n=514),37.5-225 mg/d*,对HAM-A条目的效应大小,对2项随机、双盲、6个月试验的合并分析,GAD的情绪与躯体症状改善（续）,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,安慰剂 (n=253),怡诺

42、思 (n=514),37.5 to 225 mg/d*,*研究 1: 固定剂量 37.5, 75, or 150 mg/d; 研究 2: 灵活剂量 75 to 225 mg/d. Meoni P, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:888-893.,（突出的条目与DSM-IV 标准一致）,对2项随机、双盲、6个月试验的合并分析,对HAM-A条目的效应大小,心境焦虑,紧张,失眠,智力,检查时的行为,害怕,躯体肌肉,心血管,躯体感觉,呼吸,植物神经,胃肠道,泌尿生殖器,心境低落,文拉法辛(怡诺思）具有可证明的线性剂量-效应关系,*,*P0.01 剂量效应关系 Jo

43、nckheere-Terpstra test for ordered alternatives. HAM-D21 总分 8被认为有效. Adapted from Rudolph RL, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:116-122.,文拉法辛（怡诺思）具有可证明的线性剂量-效应关系,*,*,*,*p0.05,Adapted from Schweizer et al. (1991) J Clin Psychopharmacology 11:233-6,文拉法辛缓释剂（怡诺思）有效减轻抑郁患者的焦虑症状,Data on file, Wyeth Pharmace

44、uticals Inc.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,焦虑减少,新出现焦虑,安慰剂,文拉法辛,缓释剂,*,% 患者,*P=0.031与 安慰剂比较，ITT 患者=191 HAM-D 焦虑精神性项目分,治疗周,*SSRIs = fluoxetine, paroxetine, and fluvoxamine.,小结,抑郁症的治疗目标应当是症状的治愈 同时作用于5-HT和NE的抗抑郁药物更有效达到临床治愈 文拉法辛是第一个5-HT和NE双重再摄取抑制剂 抑郁症研究的汇总分析中，证实文拉法辛与SSRIs比较有更高的临床治愈率* 文拉法辛对焦虑和躯体症状的临床治愈率

45、都有显著优势,对于一种抗抑郁药治疗失败的患者的应对措施,Adapted from Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40.,%,多于2/3 的患者有未缓解的症状,67%,轻度症状 28%,中度 症状 23%,重度症状 12%,极重度 症状 4%,12周抗抑郁剂治疗后的抑郁症状 (QIDS-SR评分),STAR*D 研究(N=2,876),临床痊愈 33%,STAR*D结果: 未缓解的症状,是,更换为不同种类的药物,更换为同类的另一种药物,否,先前曾服用此类药物无效？,抗抑郁药物治疗部分有效或无效,如何更换抗抑郁药物的建议,Ameri

46、can Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.,抑郁症残留症状的治疗策略,Regularly assess adequacy of treatment response 定期评估疗效 Encourage adherence 提高依从性 Optimize 优化治疗方案 Change 改变治疗方案 Augment 增效剂 Pharmacotherapy 药物治疗 Combine 联合使用 CBT 认知行为治疗,对部分有效和无效的患者：文拉法辛的疗效,11项研究评估了文拉法辛治疗5000例抑郁患者残留症状的效

47、应,Baldomero EB, et al. Depress Anxiety. 2005;22:68-76. Reynaert-Dupuis C, et al. Prim Care Psychiatry. 2002;8:63-68. Lenox-Smith AJ, et al. Abstract presented at: British Association for Psychopharmacology Annual Meeting; July 2001; London, UK. Abstract A4. Mitchell PB, et al. J Clin Psychopharmacol

48、. 2000;20:483-487. Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol. 2006;26:250-258. de Montigny C, et al. J Clin Psychopharmacol. 1999;19:401-406.,Poirier MF, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16. Erratum in: Br J Psychiatry. 1999;175:394. Nierenberg AA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:419-423.

49、Kaplan EM. Clin Ther. 2002;24:1194-1200. Siz-Ruiz J, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26:1129-1134. Whyte EM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:1634-1641.,研究中包括文拉法辛普通剂型. *HAM-D 或者 MADRS总分较基线下降50. LOCF analysis. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,此次发作中所服用过的抗抑郁药物种数,第6周的有效率*,一个为期6周的多中心开放性的关于文拉法辛的治疗结果,抗抑郁药物使用史,文拉法辛治疗有不同抗抑郁药物服用史的患者,未用过药物 (n=149),用过抗抑郁药物 (n=829),增用过的抗抑郁药物,维持期应用文拉法辛减少复燃,Adapted from Simon JS, et