《流行性出血热应》PPT课件.ppt

1、流行性出血热,张掖医专 应萍,学习目标,1叙述流行性出血热五期临床经过及各期临床特点。 2列出流行性出血热的诊断依据。 3具有治疗各期流行性出血热病人的技能。 4根据流行性出血热流行病学资料，开展预防宣教活动,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是病毒性出血热的一种最常见类型，是由汉坦病毒引起的、以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。临床上以发热、充血、出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现。我国是重疫区。,病原学,汉坦病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为RNA病毒，呈圆形或卵圆形，有双层包膜，直径70210nm。根据血清学检查汉坦病毒至少可分为11型，我国所

2、流行的主要是I型（汉坦病毒，野鼠型）和II型（汉城病毒，家鼠型）。病毒不耐热不耐酸，对一般消毒剂、加热和紫外线均敏感，加热5630分钟或1001分钟可灭活。,流行病学,传染源 流行性出血热为自然疫源性疾病，主要宿主动物和传染源是啮齿类，尤其是鼠类。在我国农村主要是黑线姬鼠和褐家鼠，东北林区为大林姬鼠。城市的主要传染源是褐家鼠，实验室动物的主要传染源是大白鼠。患者作为传染源的意义不大。,传播途径 主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为其感染方式是多途径的，可有以下几种： 1接触感染 由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤

3、伤口使病毒感染人。 2呼吸道传播 以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。 3消化道感染 经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。 4螨媒传播 5垂直传播,易感性 人群对本病普遍易感，病后可获得持久的免疫力。隐性感染率仅为2.5%4.3%。 流行特征 本病流行具有地区性、自然疫源性和季节性，呈高度散发。全年均可发病，但北方1012月份，南方11月至次年1月份为发病高峰，57月为流行小高峰。不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，以男性青壮年农民和工人发病较多 。,发病机理与病理,流行性出血热病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步复制后再释放入血引起病毒血

4、症。由于病毒和毒素的作用以及感染后引起的免疫病理反应，导致小血管损害，引起出血、休克、急性肾功能衰竭等一系列病理生理变化。,本病的基本病变是全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）的广泛损害，血管内皮细胞肿胀，管壁膨胀疏松，通透性增加。小血管的广泛损害引起血浆外渗、周围组织水肿和出血，并造成多脏器损伤，尤以肾、肾上腺皮质、脑垂体前叶、右心房内膜和皮肤粘膜的病变最为明显，腹膜后胶冻样水肿是本病的特征之一。,临床表现,潜伏期446日，一般为2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过。但多数不典型，轻型病例可以出现越

5、期现象，重型患者可有二期甚至三期重叠现象。,1发热期,主要表现为发热及全身中毒症状，毛细血管损伤和肾损害。 三痛征：头痛腰痛眼眶痛（头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致）。 三红征：颜面、颈部、前胸皮肤充血潮红 ，呈酒醉貌。 三浮征：颜面、眼睑和球结膜水肿,在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致,患者，女，25岁，发病后第三天，面部充血、潮红，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙

6、龈明显出血,皮肤出血点多见于腋下和胸背部，常排列呈条索状或抓痕状。粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。,重者可有鼻出血、咯血、黑便或血尿甚至皮肤大片瘀斑,2低血压休克期,发生于病程的第46日，主要为失血浆性低血容量休克的表现。发热末期或热退同时出现低血压或休克，轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。一般血压开始下降时，四肢尚温暖，颜面潮红，若血容量继续下降，则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量减少。出血、球结膜水肿、腰痛等表现更为明显。此期一般持续13天。,3少尿期,发生于病程的第58日，以血压上升、尿量锐减和血液开始稀释为进入此期的标志

7、。24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。尿色加深，部分患者尿中出现膜状物或絮状物。本期一般持续25日。,少尿期的主要表现是尿毒症、酸中毒、电解质紊乱和高血容量综合征。患者出现： 厌食、顽固性呃逆、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状和头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。 皮肤瘀斑增加，鼻出血、便血、呕血、血尿等出血现象加重，甚至出现颅内出血及其他内脏出血。 酸中毒表现为呼吸增快，或kussmaul深大呼吸。 高容量综合征表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，心率增快甚至肺水肿、脑水肿。电解质紊乱表现为低血钠、高血钾。,4多尿期,一般出现在病程的第914日。患者从少尿增

8、至每日尿量超过2000ml即进入多尿期。 多尿早期，尿毒症、高血容量综合征、出血等表现仍严重。 多尿后期，每日尿量超过3000ml并逐日增加，少尿期的各种症状随之消失。一般每日尿量可达40008000ml。应注意因大量排尿而发生脱水、电解质丢失或因抵抗力降低而引起继发感染。本期一般持续12周。,.恢复期,多尿期后，每日尿量逐步降至2000ml即进入恢复期，患者精神、食欲基本恢复正常，但仍可有疲乏无力、头昏、腰酸等症状，一般约需13个月才能完全恢复。少数患者高血压、肾功能障碍等症状可持续更长时间。,流行性出血热按肾脏损害程度分度,临床分型 按病情轻重可分为四型,危重型 在重型基础上，出现以下任何

9、严重症候群者：难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血；肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统合并症；严重继发感染。,诊断依据,（1）病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内发病等流行病学资料。 （2）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状、充血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注意不典型者病例的越期或重叠现象。,（3）实验室检查： 血常规检查：发热第3日后白细胞数逐渐升高可达（1530）109/L，重者可高达（50100）109/L，发热初期中性粒细胞增

10、多，病程第45日淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。发热后期和低血压休克期血红蛋白和红细胞明显升高，少尿期下降。血小板在病程早期即明显下降； 尿常规检查：病程第2日即出现尿蛋白阳性，并迅速加重。尿镜检可见红细胞、白细胞、管型； 特异性抗体检测：IgM型抗体1:20为阳性，IgG型抗体1:40为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值； 其他：多数患者有肝肾功能异常，电解质紊乱和酸碱平衡失调。,鉴别诊断,发热期应与上呼吸道感染、败血症、钩端螺旋体病等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。出血明显者应与血小板减小性紫癜、过敏性紫癜、消化性溃

11、疡出血等鉴别。,治疗,治疗原则为抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）措施及发热期的治疗，通过综合性抢救治疗措施,预防和控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血（三关），做好抢救治疗中的护理工作。, 发热期治疗,一般处理及对症治疗：早期卧床休息，给予容易消化的高热量饮食，补充足够的维生素C、B、K等。高热者以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以免促发休克。中毒症状重者可用地塞米松510mg或氢化可的松100200mg静脉滴注。出血者可用一般止血剂如止血敏、卡巴克络(安络血)、维生素K。有DIC者可使用肝素。 液体疗法：发热早期，成人一般每日静脉输液1000ml左右，高热、大汗或呕吐、腹

12、泻者可适当增加。静脉补液以平衡盐液为主。发热后期应根据病情调整酸碱平衡，适当给予低分子右旋糖酐和20甘露醇，以防休克和肾功能不全。 抗病毒治疗：发病4日以内患者可应用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物，疗程35日。,（二）低血压休克期治疗,补充血容量：宜早期、快速和适量。扩容液体应晶胶结合。晶体液以平衡盐液为主，胶体液可用低分子右旋糖酐、20甘露醇、血浆或白蛋白等。扩容期间应密切观察血压变化、心肺体征、掌握输注速度和输液量。 纠正酸中毒：有代谢性酸中毒者，一般先给5碳酸氢钠溶液100200ml静滴，以后可根据二氧化碳结合力分析结果，考虑是否重复使用。 血管活性药物的应用：经扩容、纠正酸中毒后血红蛋白

13、已恢复正常，但血压仍不回升或血压不稳定者，可应用血管活性药物，如多巴胺可按1020mg/100ml液体静脉滴注。 其他：心力衰竭者可应用西地兰或毒毛旋花子甙K静注。早期使用利尿剂预防少尿,（三）少尿期治疗,稳定内环境：少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿比重在1.020以上，尿钠小于40mmol/L，伴有发热、休克等症状，应考虑肾前性少尿。可输入平衡盐液1000ml，观察尿量是否增加。如每小时尿量在40ml以上，继续输液；观察3小时尿量若少于100ml，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。此时每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700ml。主要输入高渗葡萄糖液，以减少体内蛋白质

14、分解，控制氮质血症。 饮食以高热量、高维生素、低钾、低蛋白的流质或半流质为宜。可肌注苯丙酸诺龙，每日25mg，或静滴能量合剂。,促进利尿：少尿初期可应用20甘露醇125ml静注，用后利尿效果明显者可重复使用一次，但不宜长期大量应用。应用甘露醇无效者，可用高效利尿剂如：呋塞米（速尿），常用剂量每次6080mg稀释后静注，46小时1次，必要时剂量可加大。 导泻疗法：常用甘露醇口服，每次2025g，每小时1次，连用23次。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。有明显肠出血、肠麻痹者，禁用导泻疗法。 透析疗法：高血钾或高血容量综合征、明显氮质血症患者，可采用腹膜透析或血液透析,（四）多尿期治疗,给予半流质

15、或含钾较高的食物，液体补充以口服为主。此期容易发生继发感染，应注意口腔、皮肤等护理，发生感染后应及时诊断和治疗，忌用对肾有毒性的抗菌药物。,（五）恢复期治疗,应注意休息，逐渐增加活动量，补充营养。出院后继续休息12个月，并注意复查。,预防,做好灭鼠、防鼠工作，保管好粮食和各种食品，防止被鼠的排泄物污染。 搞好环境卫生及个人卫生，加强劳动防护措施。 对易感者接种沙鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗，每次1ml，共注射三次，保护率达8894。一年应加强注射一针。有发热、严重疾病和过敏者忌用。,小 结,1流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为全身小血管的广泛性损伤。 2临床上以发热、充血出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现，又称为“肾综合征出血热”，典型病例有五期经过。 3以临床特征性症状和体征