危重患者的围术期液体管理 瑞金医院.ppt

1、危重患者的围术期液体管理,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为,2,危重患者的分类,严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者,3,危重患者的分类,心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者,4,危重患者的分类,极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 以上几类也可归为处于生理极限的危重患者,

2、危重患者围术期液体管理要点,解决问题的思路,6,建立有效监测,基本生命体征监测 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 血气分析等内环境监测,7,正确判断患者术前状态,患者意识如何? 有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全? 有无心律失常 肺功能如何? 能否耐受液体负荷治疗,8,正确判断患者术前状态,肝、肾功能如何? 有无凝血功能障碍? 单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱,9,建立液体管理所需的基本通路,快速输液通路: 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路:肘正中或贵要静

3、脉、头静脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口,10,建立调控心血管功能的药物输注系统,根据条件准备4-6台推注泵 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统,11,准备常用心血管药物,拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农 调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠 抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药,12,注意,不同种类的药物，不宜经同一通路输入 推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入,13,危重患者围术期液体管理,确定输液的量与质,14,确定输液的量与质,迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1

4、比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统,15,确定输液的量与质,失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可 中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏。 对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好,16,液体治疗中的问题与解答,1.心功能不能耐受怎么办? 启动心血管药物调控系统 2.已有肺间质水肿还能否快速输液? 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在 3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌,17,机理,绝对或相对的容量不足,组织灌注不良,组织缺血缺氧,氧供、氧耗下降 氧需求却增加,血液动力学紊乱

5、,血液流变学紊乱,酸中毒、器官衰竭,18,治疗目标,治疗的目标:尽快恢复正常血容量,治疗的目的：改善和优化循环功能和氧输送的指标, 防止脏器功能衰竭,19,补液制品的生化特性,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da,体内分子量,浓度 0%,浓度 3.5%,浓度 5 %,浓度 6/10%,20,晶体液超负荷,如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超负荷的盐水排出

6、体外(22ml/kg需2天 间室综合征和组织水肿风险,Holte K et al, BJA, 2002,21,晶体液不适宜于扩充血浆容量,扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入 大量输入易导致组织水肿 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。,低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。 晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。,22,胶体溶液-容量补充,扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2 过敏 、价格比较昂贵,23,临床对于血浆代用品的要求,迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供/器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好,24,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物