医院等级评审院感评审方法与实践PPT课件

1、.,1,等级医院评审医院感染管理 评审方法与策略 华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北省医院感染管理专业委员会主任委员 邓敏 2015 年 4 月,.,2,主要内容,现代等级医院评审 等级医院评审新标准 国际医院等级评审 我国医院等级评审和医院分级管理 等级医院评审方法 等级医院评审中医院感染与持续改进检查内容涉及有关 等级医院评审中医院感染管理中核心条款 等级医院评审中医院感染现场检查模式（案例） 评审标准涉及的医院感染相关法律法规,.,3,等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式 是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价 对医院（综合管理、医疗药事、护理院感

2、）等工作进行持续改进，并接受卫生行政部门对其规划、级别的功能任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程 其目的是全面推进医院建设和促进医疗、服务质量的不断提升，以确保患者安全,等级医院评审,.,4,在理念上充分融入了“以病人为中心”和“持续质量改进”的思想 在操作中更加注重管理理论与管理工具的应用 在过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保证了评审的客观性、科学性和公正性 增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理与持续质量改进 “以人为本、以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 引入PDCA理念，侧重管理的计划性和执行力，强调执行过程的科学性和有效性。 运用管理工

3、具，实现医院管理的科学化、精细化，提高决策能力和水平,现代等级医院评审,.,5,重心转向内涵建设： 由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换，评的是医院管理能力，不是专科水平 由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价 等级医院评审基本方式： 调查访谈、实地访视、现场考核、文档查阅、案例追踪等,等级医院新评审标准,.,6,信息统计评价 （20分）,社会评价 （20分）,现场评价 （40分）,书面评价 （20分）,新标准评审方法： 评审工作的四个维度：,.,7,美国JCI医院评审 美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，美国联合

4、委员会（JC）是全美最大的独立的、非政府、非营利性质的医院评审组织，总部位于美国第三大城市芝加哥。1998年JC前身的下属机构美国联合委员会资源部（JCR）成立一个部门即美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international,JCI） 1999年开始开展医疗机构评审，专门负责为美国以外的国家提供医疗机构评审等服务，至今已有50个国家的450多家公立和私立医疗机构接受了JCI评审，并和超过80个国家的医疗机构、卫生部，以及全球性组织展开合作 我国是从2003年开始参与JCI评审，截止2014年，我国已有30余家医院通过了认证,国际医院等级评审,.,8,德国K

5、TQ认证体系 主要使用的认证体系是德国医疗透明质量管理制度与标准委员会认证体系（Kooperation fuer Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen, KTQ) 其次是ISO认证体系，它在医疗机构辅助科室应用比较多,国际医院等级评审,澳大利亚医院评审 澳大利亚将对医院的审评为“卫生服务质量审评”，是针对医院服务效果的绩效评价活动，澳大利亚审评采用的标准包括澳大利亚服务质量标准委员会（ACHS）的标准 2010年澳大利亚共有637家公立医院，52651张病房接受了审评，有543家私立医院，27045张家接受了审评,.,9,台湾地区医院等级评审

6、 1986年11月医疗法公布将医院评审及教学医院评审作业纳入规定 1988年起全面实施医院评审，并持续原有之教学医院评审，评审合格期为三年,境外医院等级评审,.,10,我国医院评审和医院分级管理,何谓医院评审 是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估 以正确判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度 我国医院评审还涉及医院分级管理，一、二、三级医院和医院分等相关概念 何谓医院分级管理 是指按照医院功能，对其相应规模、技术建设、管理和服务质量等各方面综合水平 提出规范要求，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，并通过评审机制督促落实 由基层往上逐级称为一级、二级、三级医院 一级医院：

7、直接为一定范围社区人群服务的医院 二级医院：为多个社区人群服务的医院 三级医院：多个社区构成一个地区，多个地区构成一个卫生区域，而为一个卫 生区域或面向全省、全国人群的医院,.,11,我国医院分级（三级十等）,我国医院级别是由规划决定的，表明其功能定位，医院等次是按照评审标准创建出来的，体现其以医疗质量和安全为核心的综合水平。,.,12,医院评审和医院分级管理,我国医院评审第一周期 全国31个省、自治区、直辖市共评审17368所医院（含乡镇卫生院） 三级医院558所，三级甲等医院376所，67.38% 二级医院3084所，二级甲等医院1765所，57.23% 一级医院（含乡镇卫生院）13726

8、所，一级甲等医院7561所，55.09%,.,13,医院评审目的 医院评审工作体现“以病人为中心”，以医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标，达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段 通过评估和审查，促进医疗质量、安全持续改进与医疗机构自身发展 为社会公众提供可信度标志，社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,医院评审目的与作用,.,14,三个转变 发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 投

9、资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 三个提高 提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,医院评审三个转变、三个提高,.,15,共设置7章73节378条标准与监测指标 第1章第6章67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，章节中带“”为“核心条款”，共48项 第7章共6节36条为监测指标，为医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 项目分类： 基本标准：适用于所有的三级综合医院 核心条款：为最基

10、本、最常用、最易做到、必须做到的标准条款，若未达到合格以上，会影响医疗安全与患者权益 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目,医院评审标准,.,16,综合管理 （213款）,医疗药事 （221款）,护理院感 （203款）,公共条款 （31款）,637款（5级）,.,17,16章的条款分布,.,18,分为A、B、C、D、E 五档表述 A优秀；B良好；C合格；D不合格；E不适用 评审判定原则： 要达到“B良好”者，必须先符合“C合格”的要求，要达到“A优秀”，必须先符合“B良好”的要求 标准条款的性质结果： 评价

11、遵循PDCA循环的原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进,评审表述方式,.,19,标准条款的表达,.,20,评 审 结 果,.,21,等 级 医 院 评 审 方 法,追踪方法学: 评审专家以病人和评审者的双重身份, 评价医院系统性的服务品质。 个案追踪: 是追踪患者就诊全过程, 考察各个环节的服务与流程是否合理、有效(ICU 、急诊PCI 、SSI) 系统追踪: 是侧重追踪规章制度、医院感染控制、临床路径等文件的执行力, 从而评价医院的各管理系统是否健全、配套 选择医疗机构中风险较高的流程和项目(药事、应急、火灾、地震、设施管理及安全质量和患者安全改进) 通

12、过个案追踪和系统追踪考察医院的各个门诊部的服务是否规范、各个环节是否紧密衔接、各个部门的协调配合是否到位与服务流程是否顺畅高效、医院整体服务能力的综合考量,.,22,评 审 方 法,体现PDCA循环、持续改进 体现岗位职责和职能协调协作 1. 有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实及成效 2. 有责任部门、责任人, 部门之间的协调与协作 3. 安全质量管理重在从体制、机制及系统上找问题,评 审 形 式,评审员与被检查医院进行共同检查 由一组知情人员接待检查: 医院感染、护理、药学、检验、介入、输血、影像、病理等、被查部门的负责人等 情况汇报与演讲相结合,.,23,循证医学 体现持续质

13、量改进,医 院 评 价 依 据,.,24,PDCA循环的四个阶段,将PDCA引入到医院感染预防控制管理中,.,25,追 踪 法 掌 握 方 法,.,26,追踪方法学（tracer methodology) 个案追踪、系统追踪 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价机构现状的一种现场评估技术方法 个案追踪：是从随机抽取病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制（ICU、急诊）等,追踪检查方法,

14、.,27,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,.,28,个案追踪 外科手术部位感染,患 者: 病史、体征等基本情况(如有无糖尿病等) 手术有关: 皮肤的准备、是否急诊手术、手术时间、麻醉的形式、术前抗菌药物的使用、与感染相关因素等 病 房: 环境、诊疗过程、手卫生、备皮、切口的护理及与感染相关情况 实 验 室: 采样、送检、细菌培养等 医院感染卫生学监测、无菌物品: 是否合格 其 他: 可能与感染相关的因素等,.,29,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,.,30,系统追踪 选择医疗机构中风险较高流程或项目 从个案追踪检查中发现的，被告确定为感染预防与控制管理系统中潜在的危险因素 参照

15、与所选择主题在实现过程中所涉及各个诊疗单元 从某一个诊疗单元开始，到另一个单元 查看诊疗单元医务人员遵循评审标准要求的程度与访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度（医院感染相关） 多渠道、多维度采集信息,.,31,系统追踪 持续质量改进、多部门、多学科的合作 MDROs 感染的控制,临床检验科 临床各科 感染管理科 医务处(科) 护理部 门诊部 药剂科 行政管理,多部门合作,病原学 临床医学 抗菌药物学 感染管理学,多部学科合作,.,32,护理院感组追踪路线图,.,33,.,34,现场追踪问题对象 人：操作者、服务者、家属 机：设施、设备、消防 料：耗材、药品、血液 法：制度、法规、指南 环

16、：环境 测：监控方法,.,35,第2章: 医院服务 第3章: 患者安全 第4章: 医疗质量安全管理与质量持续改进 1. 质量与安全管理组织 2. 医疗质量管理与持续改进 5. 住院诊疗管理与持续改进 6. 手术治疗管理与持续改进 8. 急诊管理与持续改进 9. 重症医学科管理与持续改进 10.感染性疾病管理与持续改进 15.药事和药物使用管理与持续改进 16.临床检验管理与持续改进 17.病理管理与持续改进 二十: 医院感染管理与持续改进 8条18款（其中4款为核心条款） 第7章: 日常统计学评价 第6节: 医院感染控制质量监测指标,评审中医院感染管理与持续改进要求涉及有关章节,.,36,直接

17、指标、间接指标 直接指标：感染率、现患率、医院感染预防控制成本、经济损失、医院感染暴发、多重耐药菌感染、医源性感染、危险因素、医疗纠纷等 间接指标（环节和过程指标）：执行医院感染措施的依从性，清洁、消毒、灭菌合格率、手卫生依从性、医院感染培训、设施设备的完整性,体现医院感染管理效果,.,37,组织管理及其职责、履职情况 规章制度及落实 相关培训 医院感染监测：目标性监测及医院暴发的报告与处置 手卫生：设施、标识、洗手的正确性与依从性 MDROs的监测控制 参与抗菌药物的管理 消毒与隔离 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报,评审中医院感染检查内容涉及有关,.,38,职能科室：医务处（科）、护

18、理部、门诊、器械（设备）科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办） 临床：病房（内科、外科）、ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口腔科等 医技：检验科微生物室、病理科、药剂科等 后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等,评审中医院感染检查内容涉及部门,.,39,等级医院评审医院感染管理核心条款, 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施,.,40,等级医院评审医院感染管理核心条款, 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实

19、施监管与改进, 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制, 4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训,.,41,等级医院评审护理院感组相关核心条款, 4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。, 4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程, 4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录,4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录,.,42,等级医院评审护理院感组核心条款,3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程,14个,3.6.2.1严格执行“危

20、急值”报告制度与流程,4.19.4.3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度, 4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。,.,43,等级医院评审护理院感组核心条款,4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录, 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系, 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务, 5.3.2.1 优质护理服务落实到位,.,44,等级医院评审 护理院感组相关科室评审要点（略）,手术室、手术医师、麻醉科、感染性疾病、传染病疫情报告、康复科、实

21、验室、病理科、输血科、感染管理科、介入科、血液透析、消毒供应中心、新生儿、设备、药品、患者安全、员工患者、特殊科室、污水处理、医疗废物等,.,45,专业交叉 部门交叉 环环相扣,院感,.,46,.,47,.,48,题目：检查医院的手卫生落实情况 案例描述：手卫生是预防控制医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个患者诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应自觉遵循,等级医院评审中医院感染现场观察和访谈 等级医院评审中医院感染现场检查模式（案例）,.,49,检查方法 采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、胃镜室、口腔科、新生儿等）医生、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等 采样内容：

22、手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性 具体方法：临床与医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、胃镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存处的手卫生设施与人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等,评审中医院感染现场检查模式,.,50,ICU病房导管留置超期原因分析 认知不足 无监测系统 无标准化流程 其他 主目标 改善前 目标值 导尿管留置天数 7.01.1天 6.0天 导尿管留置致泌尿道感染率（）11.53.1 10.0 据有关文献报道导尿管留置天数大于6天，则败血

23、症有明显上升,.,51,ICU病房留置导尿管患者护理评核表 监测项目 评判结果 评估尿量、颜色、性质并记录 是 否 交班导尿管使用天数并记录 是 否 患者放置导尿管第五天起每天要提醒医师 评估并在护理单上用红笔在插管天数旁做 好标记 是 否 患者放置导尿管第五天填写流程导尿管超期原因登录表是 否 导尿管引流系统通畅 是 否 导尿管适当固定 是 否 会阴部清洁无异味 是 否,.,52,降低手术室器械包盘灭菌效期到期重消率 改善前：平均过期包盘数量=697包/月 每包重消成本：42元/包 每包包盘成本=每包燃油成本+包布清洗成本+人力工时成本 月份 过期包盘数量 花费成本 5/26-6/25 78

24、0 32760 6/26-7/25 614 25788,.,53,手术器械包盘到期重消率过高特性要因分析,为何手术器械包盘到期重消率过高？ 方法：工作量太大，讲求速度， 设备：备用单包，器械过多，不断新增器械 人员：替代包盘不清楚，护理人员选错包装材料，未按有效期取用，供应室人员专业知识不足，对器械不熟悉，包盘使用率低，单一器械无可取代，包盘缺乏警示，不同科别器械没有统一调整 医师：医师专用器械，医师习惯偏好 管理：未定期检查包盘使用率，教育培训未落实，未制定SOP,.,54,降低ICU病房导管造成皮肤破损发生率,导管皮肤破损：因导管造成皮肤破损的原因： 查检结果： 皮肤状况不佳，发生108次

25、，34.2%； 固定方式不当，发生56次，51.9%；胶布选择性较少，发生52次，68.4%； 胶布使用方式不当，发生32次，78.5%；管路压迫，发生24次，86.1%； 恶病质，发生16次，91.1%；意识不清，发生12次，94.9%； 分泌物太多，发生12次，98.7%； 未注意，发生4次，100% 导管造成皮肤破损原因改善前后柏拉图分析比较（略）,.,55,降低手术室不计价卫材囤积 对病人而言：缩短手术物料取材准备等待时间，使病人得到最大的照护 对同仁而言：减少人员因不计价卫材管控不流畅影响手术时效，提升人员成本 对医院而言：避免卫材浪费和短缺而造成手术时间延后，确保病人手术安全 为何

26、手术室不计价卫材囤积要因分析 人员：人力不足，负责工作范围不明确，临时改变手术方法，手术人数量增加，卫材囤积，无成本概念 工作：物料无标准处理规范，未确实依申请量供应，手术安排量不易估计 设备：不计价物料标示不明确，材料室存放空间不足 制度：无核查制度，手术室物料无统一摆放规格，未建立手术室物料补充原则 效果确认雷达图（略）,.,56,评估项目前后对比 团队精神，活动前33分，活动后97分；发现问题活动前34分，活动后93分；安全保障活动前31分，活动后95分；QC手法，活动前30分，活动后88分；信心责任，活动前36分，活动后93分；表达能力，活动前32分，活动后96分；重视程度，活动前40

27、分，活动后96分 QCC在降低非计划再次手术发生率中的应用 活动计划表，开始时间，现状调查，制定对策，实施对策，检查效果，巩固措施 原因分析：出血、切口愈合不良、切口裂开感染、肺栓塞、深静脉栓塞、瘘、漏、肠梗阻、肠穿孔、引流管不通畅、断裂、植入物不理想、术后诊断为癌/瘤、其它原因等。,.,57,诊疗流程入院评估：患者年龄、患者性别、患者受教育的程度、患者语言沟通能力、患者原发病、患者感染、患者体重、患者营养 诊疗流程入院体查：患者入院生理指标（体温、呼吸、脉搏、血压等）、入院各项体格检查、专科检查、辅助检查、检验报告 诊疗流程术前评估：术前检查、术前脏器功能评估、术前病例讨论，诊断明确 诊疗流

28、程术前准备：手术方案的制定、手术类别、手术方式的选择、手术路径的选择、麻醉计划的制定、麻醉人员及方法的选择、患者手术知情同意、医护人员术前准备、手术当日手术量、手术室的合理选择、手术室的空气消毒、手术室净度检测（菌落数、温度、湿度）、术前手术器械严格消毒、抗菌药物的使用、手术的持续时间等。,.,58,诊疗流程术中操作：手术持续时间，是否连台手术、麻醉医生操作经验与技巧、台上护士和巡回护士工作经验、术中出血量，输血量、使用电刀放置植入物，放置引流管 诊疗流程术后处理：患者生命体征、术后辅助检查、诊疗计划、术后护理、饮食健康教育、抗菌药物的使用、术后并发症、医务人员责任感、主治医师、管床护士工作经

29、验,.,59,中华人民共和国传染病防治法 突发公众卫生事件应急条例 医疗废物管理条例 医院感染管理办法 - 4. 20. 1. 1 依据医院感染管理办法建立医院 感染管理组织，负责医院感染管理工作 - 4. 20. 1. 2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中,评审标准涉及的医院感染相关法律、法规,.,60,医院感染监制规范（WS/T312-2009） 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） - 4. 20. 3. 1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测 - 4. 20. 3. 2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（） - 4. 20. 8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 - 4. 20. 8. 1 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。