十二生命体征的评估与护理PPT课件

1、生 命 体 征,体温的评估与护理,1,.,生命体征（vital signs） 是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称。 是机体内在活动的一种 客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。,2,.,体温（body temperature） 也称体核温度指身体内部(胸腔、腹腔和 中枢神经)的温度。 皮肤温度 也称体表温度（shell temperature），受环 境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。,3,.,思 考,1、高热病人的护理措施有哪些？ 2、测量体温时应注意哪些问题？ 3、测量口腔温度时病人不慎咬 碎体温表，请列出处理步骤。,4,.,一、正常体温与生理性变化 (一) 体

2、温的产生 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分 解而产生。,5,.,（二）产热与散热 1、产热过程 是细胞新陈代谢的过程。 安静时内脏（肝脏） 运动或活动时骨骼肌 产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼 运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。 2、散热过程 人体以物理方式散热。 皮肤、呼吸、排尿、排粪也散发部分量。 辐射、传导、对流和蒸发,6,.,7,体温,产热,散热,食物氧化 骨骼肌运动 化学方式,辐射、传导、 对流、蒸发 物理方式,肝脏、骨骼肌,皮肤、呼吸 排尿、排便,温度感受器 体温调节中枢 调定点学说,.,辐射、传导、对流、蒸发。,散热方式：,正常体温及生理变化,部位 平均温度 正常范

3、围 口温 37 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0,9,.,生理变化,（不超过0.5-1） 昼夜变化：在24h周期性波动。 年龄：基础代谢水平不同。新生儿。 性别：女性高0.3。 药物：麻醉药。 其他：情绪、进食、环境等。,10,.,二、体温评估 体温过低 体温过高,11,.,体温过低,1.轻度： 32 - 35 2. 中度： 30 - 32 3 重度： 30 4. 致死温度 23 - 25 ,12,.,体温过低的护理,提高环境温度 提供保暖措施 密切观察病情 加强病因治疗 提供心理护理,13,.,体温过高：发热,1. 低热 37.3 - 38

4、.0 2. 中等热 38.1 - 39.0 3, 高热 39.1 - 41.0 4. 超高热 41 ,14,.,发热定义,发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围,15,.,发热三期： 体温上升期：产热散热，病人寒战、皮 肤苍白、干 燥、无汗 高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快 退热期： 散热产热,16,.,热 型,定义： 将体温绘制在体温单上，互 相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。 热型分为四种：稽留热；弛张热；间歇热；不规则热,17,.,稽留热： 持续在3940左右， 达数天或数月，24h波 动范围不超过

5、1。 多见于肺炎球菌肺炎， 伤寒等。,18,.,弛张热： 体温在39以上， 24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾等。,19,.,间歇热： 骤然升高至39以上， 持续数小时或更长，然 后下降至正常，经过一 个间歇又反复发作。高 热期和无热期交替出现。 见于疟疾等。,20,.,不规则热： 发热无一定规律， 且持续时间不定。 见于流行性感冒， 癌性发热等。,21,.,4、体温过高病人的护理,22,病例讨论 女性患者，38岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内脉搏109次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干

6、燥，食欲不振，据病例列出护理诊断，制定护理措施。,.,23,护理诊断： 1.体温过高 2.有惊厥的危险 3.有循环血容量不足的危险,.,护理措施,24,病情观察，严密监测体温变化 补充营养和水分 遵医嘱予以物理降温或药物降温 口腔护理 皮肤护理 卧床休息 心理护理 健康教育,.,五、体温的测量,体温计的主要种类：水银体温计、 电子体温计 、可弃式体温计、 红外成像快速测温系统 水银体温计 mercury thermometer,最常用,腋表,口表,肛表,25,.,电子体温计,可弃式体温计（化学点式体温计）,电子耳温计（耳式红外测温计）,26,.,腋温测 (axillary temperatur

7、e),肛温测量 (rectal temperature),口温测量 (oral temperature),27,.,体温测量操作技术：,目的： 1.判断体温有无异常。 2.动态监测体温变化，分析热型及 伴随症状。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,28,.,1.操作实施要点,1.评估患者： (1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。 (2)评估患者适宜的测温方法。,29,.,2.操作要点：,(1)洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。 (2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 (3)测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患

8、者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 (4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。 (5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 (6)读取体温数，消毒体温计。,30,.,3.指导患者,(1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 (2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。,31,.,4.注意事项,1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。 2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测

9、量。 3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。,32,.,不同方法的注意要点,口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应急处理措施如下： 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。 腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测,33,.,1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 5min,2、腋下测温法 部位：腋窝

10、深处 时间：10min 3、直肠测温法 部位：肛门内34cm 时间：3min,不同部位的测量时间,34,.,测 评,1、名词解释： 生命体征、稽留热、弛张热、间歇热 2、发热的过程可分为 、 、 三个阶段。 3、高热的护理诊断有 _、_。 4、测量口温时间_分钟，测量腋温时间_分钟，测量肛温时间_时间。,35,.,作 业,1、高热病人的护理诊断和护理措 施有哪些？ 2、测量体温时应注意哪些问题？ 3、测量口腔温度时病人不慎咬 碎体温表，请列出处理步骤。,36,.,生 命 体 征,脉搏的评估与护理,37,.,定义 正常脉搏的生理变化 脉搏评估 护理措施,38,.,定义 脉搏： 随着心脏节律的收缩

11、和舒张，动脉 内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,39,.,在每个心动周期中，由于心脏的舒缩，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏.,脉搏的产生,40,.,一、正常脉搏的生理变化,41,.,窦房结细胞兴奋冲动心脏收缩左心室射血入主动脉主动脉压力动脉管壁扩张,心脏舒张动脉管壁回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,（一）脉搏的形成：,42,.,（一）、正常脉搏及生理变动,1 .脉率：每分脉搏搏动次数。 正常：60100次/分。 影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等。,2.脉律：脉搏的节律性反映了

12、左心室的收缩情况。均匀、间隔相等 3.脉搏的强弱：每搏相同。与心搏量和脉压大小有关 4.动脉壁的情况：柔软，光滑有弹性。,（一）、正常脉搏及生理变动,44,.,二、脉搏的评估,45,.,1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,46,.,1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。 2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,（二）节律异常,47,.,1.洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而

13、大 。 2.丝脉：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,48,.,3.交替脉： 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。见于高血压心脏病、冠心病。,（三）强弱异常,49,.,（三）强弱异常,4.水冲脉： 脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。,50,.,（三）强弱异常,5.重搏脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波低，不能触及。某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。见于伤寒、肥厚型心肌病。,51,.,（三）强弱异常,6.奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩窄性心包

14、炎。,52,.,（四）动脉壁异常,变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，由于动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多所致。见于动脉硬化。,三、护理措施,54,.,(一）测量部位,55,.,（二）操作步骤,正 常 脉 搏 测 30 秒,56,.,（二）操作步骤,脉 搏 短 绌测 一 分 钟,57,.,步骤：,核对、解释、询问、观察（安静）体位以示指、中指、无名指的指尖按于挠动脉上（压力适中）计数（一般半分钟，异常1分钟，细弱者测心尖搏动1分钟）记录。,58,.,特殊仪器检测法,脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪,注意事项：,诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人

15、脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。 如发现脉搏短绌，由两人同时测量，计时1分钟。,生 命 体 征,血压的评估与护理,61,.,定义 正常血压的生理变化 血压评估 护理措施,62,.,定义 血压：指流动的血液对血管壁的侧压力,63,.,血压的形成,前提：血液充盈。心室肌收缩所做的功，一方面成为推动血液的动力，另一方面也是血液对动脉管壁产生侧压的能量来源。 动脉血压的形成与心室射血和外周阻力两个因素有关。,(一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的生理变化,65,.,(二）正常值及生理变化 1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒

16、张压6090mmHg,66,.,(二）正常值及生理变化,2. 生理变化 年龄 性别 体位 情绪,67,.,血压的评估,68,.,异常血压的观察与护理,1.高血压:血压140/90mmHg 2.低血压:血压90/60 mmHg,69,.,收缩压 18.6 Kpa（140mmHg）和（或）舒张压 12 Kpa（90mmHg）为高血压。 临床上所指的高血压，主要指外周阻力过高而造成的以舒张压升高为主的高血压。,高 血 压,收缩压140159mmHg 舒张压9099mmHg,1、级高血压,71,.,收缩压160179mmHg 舒张压100109mmHg,2级高血压,72,.,收缩压 180mmHg 舒

17、张压 110mmHg,3级高血压,73,.,指血压低于90/60mmHg。,低 血 压,74,.,脉压增大见于主动脉硬化、主动脉壁关闭不全等；脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎等。,脉压差的变化,75,.,三 、护理措施,76,.,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,77,.,(一）血压计种类,1、水银血压计,78,.,(一）血压计种类,2.无液血压计,79,.,(一）血压计种类,3.电子血压计,80,.,(二）血压的测量 1.用物准备 2.病人准备： 体位舒适 情绪稳定,81,.,(二）血压的测量,3.测量方法,82,.,(二）血压的测量,3.测量方法,83,.,(二）血压

18、的测量,3.测量方法,84,.,注意事项,血压计的准确性：定期检查及校对血压计。如水银量不足或漏气，不能使用。,测量的准确性和可比，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计,正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。,血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。,注意事项,正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。,如何准确测量血压,减少测血压时的生理变化。安静温暖的房间进行，短时间内没有进食、吸烟、饮用咖啡或膀胱充盈，解释侧血压的方法以减少患者的焦虑感。

19、,87,.,如何准确测量血压,病人取坐位时背部应靠在椅背上，双腿不要交叉，足要放平。上肢的中点都应位于心脏水平的位置，摆好姿势后静息5分钟。,88,.,如何准确测量血压,尽可能使用水银血压计， 如果使用无液面式血压计，应在侧血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液面血压计校准一次；将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼睛。,89,.,如何准确测量血压,袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。,90,.,如何准确测量血压,袖带应舒适的缚在患者裸露的上臂肘上一英寸，将气囊置于肱动脉上方，当充气时可

20、通过触摸肱动脉的波动获取收缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将消失。,91,.,如何准确测量血压,将听诊头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉搏所估计的血压值上2.674.00kpa，然后打开放气阀，使气囊以每秒钟0.2670.400kpa 的速度放气。,92,.,如何准确测量血压,注意第一个声音的出现（korotkoff期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到korotkoff声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气,如何准确测量血压,注意第一个声音的出现（期），何时出现变音（期）以及何时声音消失，当听到声音时，应以每搏动0.267kpa的速度放气。 当听到最后一声 声音时

21、，应继续缓慢放气达到1.33kpa以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。,94,.,如何准确测量血压,分别在 期和期记录收缩压和舒张压，应记录其上限。声音在接近0点时才消失的成人，还应记录期血压。 休息至少30 s后，再重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。 所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。,95,.,呼吸的评估与护理,96,.,定义 正常呼吸的生理变化 呼吸评估 护理措施,呼吸：是机体与环境进行气体交换的过程,定义,98,.,一、 呼吸的生理变化,99,.,空 气,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 细 血 管,肺 动 脉,右 心,静 脉,肺

22、 静 脉,左 心,动 脉,毛 细 血 管,组 织 细 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,100,.,(二）呼吸调节 1.呼吸中枢 2.呼吸的反射性调节 1) 肺牵张反射 2) 呼吸肌本体感受性反射 3) 防御性呼吸反射 3.呼吸的化学性调节,101,.,( 三）正常呼吸及生理变化 1.呼吸正常值 1620次/分 呼吸与脉搏比 1: 4 2.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,102,.,二、呼吸的评估,103,.,1.频率异常 呼吸过速24次/分 呼吸过缓12次/分,2.深度异常 深度呼吸：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,104,.,3.节律异常,潮式呼吸 浅慢深快

23、浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。,105,.,3.节律异常,间断呼吸(Biots) 呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。,106,.,4.声音异常,蝉鸣样呼吸 蝉鸣样呼吸：吸气时产生。见于喉头水肿等。,鼾声呼吸 见于昏迷病人。,107,.,5.形态异常 胸式呼吸腹式呼吸：见于肺、胸膜或胸壁疾病。 腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,108,.,三、护理措施,109,.,(一）呼吸测量 1.用物准备 表 体温单 笔 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,110,.,1.有效咳嗽 2.扣击：自下而上，由外向内。 3.体位

24、引流：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,111,.,有效咳嗽：是一种保护性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用,不利：剧烈多频的咳嗽，气道损伤、出血，胸腹部伤口裂开，增加心脑负荷，气胸,不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确,指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,促进呼吸功能的护理技术,促进呼吸功能的护理技术,体位引流 适用：支气管扩张、肺脓肿等。 禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。 要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、153

25、0分/次。 评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。,113,.,吸痰法,定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于不能有效咳嗽者。,114,.,吸痰法,导管吸痰法 用物：电动吸引器或管道负压吸引装置、2个已消毒玻璃瓶，橡胶管、试管。治疗盘：有盖罐、弯盘、消毒纱布、血管钳、镊子、必要时：压舌板、开口器、舌钳等。,115,.,吸痰法,导管吸痰法 步骤：备物、核对、解释检查、连接，调负压病人头转一侧，昏迷病人帮助张口正确吸痰、观察、记录关上开关，消毒、丢弃。,116,.,吸痰法,导管吸痰法 注意事项：严格执行无菌操作；口腔护理；定时及时吸痰；正确吸痰：动作轻柔，左右旋转，每次抽吸15S，如痰液粘稠，可配合叩击、雾化、