肠道增厚影像表现及鉴别诊断课件

1、肠道壁增厚CT表现,1,学习交流PPT,正常肠壁,分五层，从内到外分别为粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层，环肌层和纵肌层统称固有肌层。 肠管扩张时小肠壁厚为1-2mm，在CT常难以辨识，肠管部分瘪陷是厚度可达2-3mm。 相对于小肠 , 大肠壁的厚度更取决于肠管扩张的程度 , 肠管在良好扩张时壁厚不超过 3 mm 。 正常肠壁在注射造影剂后均匀强化 , 黏膜层的强化程度高于其余各层 , 口服清水充盈肠管能更清楚显示强化的黏膜。,2,学习交流PPT,肠壁增厚标准,目前尚缺乏统一标准，一般认为，排除肠管充盈不佳或肠壁收缩时导致的假象后，当肠壁大于3mm是即考虑增厚。,3,学习交流PPT,肠

2、壁增厚方式,肠壁增厚分为均匀性增厚和不均匀性增厚。 均匀性增厚：指受累肠壁全周厚度一致 , 呈环状向心性增厚 , 强化时常出现分层 , 表现为双环或三环。 三环即 “靶征”：即内、 外层为高密度 , 中间为低密度 ; 内、 外层高密度分别代表强化的黏膜和固有肌层 , 中间低密度为水肿的黏膜下层 。 多见于良性病变 , 但少数恶性肿瘤如直肠浸润性硬癌和淋巴瘤也可表现为均匀性增厚 。 不均匀增厚：是肠壁增厚呈偏心性、 不规则状 , 甚至形成软组织肿块 , 很少出现分层现象 , 多见于恶性肿瘤。,4,学习交流PPT,1A：靶征示意图 , 黑色的内、 外层分别代表高密度的黏膜和固有肌层 , 灰色的中间

3、层代表低密度的黏膜下层 ; 1B : 缺血性结肠炎患者，强化的黏膜 ( 黑箭 ) 和固有肌层 ( 白直箭 ) 及两者之间的黏膜下层 ( 白曲箭 ) 共同形成典型的 “靶征”,5,学习交流PPT,肠壁增厚程度,轻度增厚：一般认为 , 壁厚小于 1 2 cm 为轻度增厚 , 多为非肿瘤性病变 ,如炎性肠病和感染性疾病 。 显著增厚：壁厚大于 2 cm, 多见于结肠炎等感染性疾病 , 由于严重水肿 。 肠壁厚度可超过 2 cm, 这时如果口服高密度造影剂 , 肠腔内造影剂会嵌入肿胀的黏膜皱襞间 , 高密度的造影剂和低密度增厚的皱襞在CT 上形成 “手风琴征” 提示严重的黏膜下水肿 。 肿瘤多引起显著

4、肠壁增厚 , 易在局部形成软组织肿块 , 但早期肠壁增厚程度较轻 , 这时需与非肿瘤性病变鉴别,6,学习交流PPT,3B示 “手风琴征” ，假膜性肠炎患者的CT 增强扫描图像 , 口服的高密度造影剂嵌入明显肿胀的结肠袋之间，高密度的造影剂和相对低密度增厚的皱襞在CT 上形成 “手风琴征” ，提示严重的黏膜下水肿 。,7,学习交流PPT,肠壁增厚重点观察的征象,肠壁增厚是一种影像常见征象，CT可用于鉴别肠道疾病 需重点观察的征象： 一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,8,学习交流PPT,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增

5、厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,9,学习交流PPT,一、部位及范围,不同的疾病有各自好发的部位和累及的范围 Crohn病好发于末段回肠 结核和肠套叠多发生在回盲部 溃疡性结肠炎多侵犯左半结肠和直肠 壁内出血易发生在十二指肠和空肠近段 腺癌多发生在结肠 , 而淋巴瘤易发生在小肠,10,学习交流PPT,部位及范围,病变范围在10 cm 内为局灶性增厚，见于炎症性疾病如阑尾炎、 憩室炎和良、 恶性肿瘤 , 偶尔也见于结核 ; 病变范围在10 30 cm 为节段性增厚，见于 Crohn 病、 感染性肠炎、 放射性损伤、 缺血性肠病、 壁内出血、淋巴瘤等 ; 病变累及大部或全部

6、肠道则为弥漫性增厚，多见于IBD和血管性病变 , 包括溃疡性结肠炎、 感染性小肠炎、 低蛋白血症和门静脉高压引起的肠壁水肿及低灌注引起的缺血 。,11,学习交流PPT,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,12,学习交流PPT,二、增厚肠壁的CT强化方式,缺血 感染 创伤 良性病因 结缔组织病 感染性肠道病变 慢阻肺 肠梗阻 假性积气症,急性感染性肠炎 原因是血管的急性扩张水肿 休克肠管 粘膜下血管损伤 缺血后再灌注 出血,慢性CD 缺血 新生物,慢性UC 慢性CD 肥胖 化疗 乳糜泻,13,学习交流PPT,类型1 白色强化-高密

7、度,急性IBD 由于血管急性的高度水肿扩张 休克肠 粘膜下血管损伤 缺血后再灌注 出血,增强后肠壁的 CT 值等于或高于静脉时为高密度 , 表示肠壁明显强化 , 其病理改变是血管舒张和 ( 或 ) 血管壁的损伤导致造影剂外漏 , 多见于急性IBD和血管性疾病 ; 休克肠管壁内血管破裂出血，低灌注导致通透性增加，强化明显。 壁内血肿见于创伤和抗凝治疗。,14,学习交流PPT,正常肠管强化,正常肠管强化明显，尤其是动脉后期（注药后35-40秒），如果肠管壁无增厚，就考虑为正常强化。,正常肠管强化,15,学习交流PPT,急性 IBD 本例为急性感染性肠道疾病 (IBD).显示大范围增厚小肠壁的明显强

8、化，这是血管扩张致充血的结果，可见腹侧扩张的血管影。,16,学习交流PPT,休克肠 低血容量休克患者，血流量重新分布，可致肠壁异常明显强化，如下例，出血性休克患者。 部分肠壁显示为明显强化，另一部分显示为水密度靶征。低血容量致下腔静脉裂隙样改变（红箭）。,17,学习交流PPT,休克肠,血流重新分布至生命重要脏器的结果，这些患者肾上腺有明显强化，因为这些器官需要产生肾上腺素来对抗休克。,休克病人异常明显强化的肾上腺,18,学习交流PPT,类型2-灰色强化-中等密度,慢性克隆氏病 缺血 新生物,中等密度是增厚肠壁的密度近似于肌肉，尽管大量静脉团注造影剂，肠壁强化较弱，不能分辩肠壁层次。这类表现见于

9、慢性纤维变性克罗恩病，缺血和良恶性肿瘤，如腺癌和淋巴瘤。,19,学习交流PPT,慢性克罗恩病,慢性克罗恩病并瘢痕形成，病灶呈中等强化，这类患者肠壁如卵石样，对激素或其他药物治疗无效。,20,学习交流PPT,肠系膜性缺血肠道缺血常累及结肠，多见于结肠脾曲，降结肠和乙状结肠。多由于低血流状态所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性肠壁增厚患者，应进行鉴别。,充血性心力衰竭 低血容量,低血流状态,动脉血栓栓塞 静脉血栓形成 脉管炎-系统性红斑狼疮,小肠梗阻。闭袢性肠梗阻,21,学习交流PPT,本例肠壁缺血由肠系膜上动脉血栓形成所致（红箭） 肠系膜静脉性充血（黄箭）,22,学习交流PPT,另

10、一小肠大范围缺血患者，为闭袢肠梗阻所致。 闭袢肠梗阻的一个重要表现是：扩张小肠袢系膜血管放射状排列，并聚于一点。 闭袢肠梗阻缺血的影像所见与其他原因所致肠系膜缺血的表现相同： 1.肠壁增厚 2.系膜水肿 3.腹水 4.缺血肠壁的强化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或无强化，如下例。,中等密度强化,23,学习交流PPT,有时，在较厚层面的冠状位重建图像上，对判断强化程度有帮助。 本例为较好的例证，空肠强化较明显（绿框），而回肠因为缺血强化较弱（红框）。,24,学习交流PPT,肿瘤,灰色强化表现并肠壁不同层次间隙消失征象可见于不同种类的肿瘤，如腺癌、肿瘤转移和GIST。淋巴瘤和神经内分泌肿瘤如类

11、癌常显示为较明显强化。 下例为乙状结肠腺癌。,25,学习交流PPT,类型3-水样密度靶征,最常见强化类型为水样密度靶征。,26,学习交流PPT,靶征由强化粘膜和固有肌层间夹水肿的粘膜下层而形成（图）。,27,学习交流PPT,假膜性结肠炎,假膜性结肠炎（Pseudomembranous colitis， PMC or 有时称做难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎，colitis difficile) 是一种结肠炎，主要由难辨梭状厌氧芽胞杆菌引起，患者经广谱抗菌素治疗后，结肠内该菌过度生长而致病。,28,学习交流PPT,粪便检测出难辨梭状厌氧芽胞杆菌毒素或难辨梭状厌氧芽胞杆菌，可以做出诊断。内镜检查发现结肠

12、或直肠粘膜假膜常于粪便检测和CT应用前作出PMC诊断。 发展为PMC的危险因素： 广谱抗菌素 手术、休克、烧伤后 心脏骤停 梗阻结肠的近端 溶血尿毒症综合症，缺血性结肠炎，尿毒症 白血病，淋巴瘤，AIDS 患者表现为腹泻，腹痛和细菌产生毒素所致发热。本病可并发于中毒性巨结肠。,假膜性结肠炎,29,学习交流PPT,假膜性结肠炎-水样密度靶征 环状、弥漫性肠粘膜增厚，并粘膜下水肿 囊袋状突出 偏心的息肉状肠壁增厚 凹凸不平肠腔形态 口服造影剂潴留于增厚的皱襞间，形似窦道或称“手风琴征”。,30,学习交流PPT,下例为假膜性结肠炎患者。患者有腹水，肠壁明显强化并粘膜下水肿，结肠系膜水肿。右下腹扩张肠

13、管为冗长乙状结肠。,水样密度靶征,31,学习交流PPT,假膜性结肠炎-水样密度靶征,32,学习交流PPT,假膜性结肠炎-水样密度靶征,33,学习交流PPT,门静脉高压,门静脉高压是引起水样密度靶征的另一个原因。门静脉高压时，增高的压力传递至右侧结肠，导致炎症因子产生，一氧化二氮生成增加，引起组织损伤。这些通常引起独立性升结肠炎。 下图可见： 肝硬化：肝脏形态不规整 静脉曲张和脾大 腹水 右侧结肠炎 肝动脉呈动脉瘤样改变 鉴别诊断包括： 感染性结肠炎 缺血性结肠炎,34,学习交流PPT,自发性细菌性腹膜炎,自发性细菌性腹膜炎 门静脉高压及升结肠炎患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险。 这些患者有

14、升结肠的血管扩张，弥漫性结肠炎可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂，看起来象溃疡性结肠炎。 下面几点易致患者有发展为自发性细菌性腹膜炎的危险： 肠腔粪渣 门静脉高压 肠壁通透性异常，导致细菌透过肠壁进入腹水。,35,学习交流PPT,肝硬化门静脉高压症患者弥漫性结肠炎：可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂。,水样密度靶征,36,学习交流PPT,盲肠炎,盲肠炎是表现为水样密度靶征的另一种疾病。盲肠炎是盲肠的坏死性炎症，常见于中性粒细胞减少症、急性白血病、AIDS、再生障碍性贫血患者。存在透壁水肿和溃疡，可引起穿孔。相关微生物包括：假单胞菌属、念珠菌属、巨细胞病毒、大肠杆菌。 这些患者恶

15、心明显、发热、血水样腹泻和中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症为中性粒细胞数量异常减少（这类细胞有助于抑制炎症），特异地由细菌和真菌引起。当中性粒细胞减少症很严重时（500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎症。,37,学习交流PPT,中性粒细胞减少症,盲肠炎-水样密度靶征,38,学习交流PPT,感染性结肠炎,右侧结肠： 沙门菌属 志贺菌属 弯曲杆菌属 小肠结肠炎伊尔森菌 弥漫性结肠炎 大肠杆菌 巨细胞病毒 隐球菌属,左侧结肠和直肠乙状结肠 血吸虫病 直肠乙状结肠 HSV 单纯疱疹病毒 Gonorrhea 淋病,39,学习交流PPT,CMV（巨细胞病毒）,感染性结肠炎-水样密度靶征,40,学

16、习交流PPT,缺血-水样密度靶征,年青患者缺血常由外伤或血管炎引起。 下例为SLE年青患者。可见整个左半结肠的灰白强化表现。,41,学习交流PPT,慢性溃疡性结肠炎 慢性克隆氏病 肥胖 化疗 乳糜泻,42,学习交流PPT,类型4-脂肪密度靶征,下例患者为克隆氏病，表现为脂肪密度靶征。17%克隆氏病患者在终末回肠段及升结肠有粘膜下脂肪影，这主要取决于患者的病程。,43,学习交流PPT,类型4-脂肪密度靶征,脂肪密度靶征是慢性溃疡性结肠炎一个常见特征,44,学习交流PPT,类型4-脂肪密度靶征,正常肥胖者,45,学习交流PPT,如何处置粘膜下脂肪影？ 没有感染性肠道疾病的患者，脂肪靶征可能与患者体

17、质有关。 腹部不适的患者，十二指肠和近段空肠粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜泻。 有急性症状患者可提示急性和慢性感染性肠道疾病。 如果脂肪靶征仅累及终末段回肠，则可怀疑克隆氏病。,46,学习交流PPT,类型5 气体-积气征,最常被论及的表现为肠壁气体。肠壁内气体又称为肠壁囊样积气症。 肠壁囊样积气症见于危及患者生命的一些疾病，如缺血和肠穿孔，这些患者需要立即开腹手术。有时，积气症也可偶然见于无腹部不适的患者 紧邻肠壁的气体可与积气症混淆，称为假性积气症。 所以，首要问题是：我们所见的真的是肠壁囊样积气症吗？肠壁囊样积气症患者临床表现有哪些？ 当积气症为偶然所见时，临床病程总的认为是良性，如可发

18、生于慢阻肺疾病。,47,学习交流PPT,缺血 感染 创伤 良性病因 结缔组织病 炎症性肠病 COPD 肠梗阻 假性积气,48,学习交流PPT,假性积气 尤其是盲肠和升结肠腔内气泡可陷于粪便和粘膜之间。 下例，较肯定为肠腔内气体影，而不是肠壁内积气。,49,学习交流PPT,下例诊断就较困难。 线状排列的气泡影，可疑积气症，然而这些气泡是陷于粪便与肠壁间的。 对于这些病例，应该仔细研究影像特点，应用不同窗位技术。特别注意那些不相关的肠壁，也就是不与粪便相接触的区域，其粘膜下看不到气泡影。,50,学习交流PPT,假性积气-珍珠串征 下图为小肠梗阻病人，示小肠肠管扩张，患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽

19、，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状。腹部水平线束投照，可见所谓珍珠串征。,51,学习交流PPT,另一例小肠梗阻病人的珍珠串征，患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状。,假性积气-珍珠串征,52,学习交流PPT,乍一看，患者升结肠由于肿瘤致梗阻，扩张很明显，看起来象积气症。注意气泡影呈环形排列，非沉降部分肠壁也可见相似改变（蓝箭）,53,学习交流PPT,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,54,学习交流PPT,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见

20、于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,55,学习交流PPT,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,56,学习交流PPT,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,57,学习交流PPT,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部

21、分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,58,学习交流PPT,此时，肠管病变很严重，需要进行胃肠减压。肠粘膜与肠内容物间气泡积聚，一般仅可能见于长期的、严重的梗阻，且没有正常肠蠕动的肠道。,59,学习交流PPT,门静脉气体,确诊肠壁囊样积气症，肠系膜或门静脉内可辨识的气体影，可诊断为积气症。这些患者不仅有肠缺血和穿孔的危险，也可能有败血症的危险。门静脉气体是一个凶险的影像征象，死亡率很高。随着CT应用增加，非致命病因引起的门静脉气体病例数在增加，憩室炎最为常见。,60,学习交流PPT,门静脉内广泛气体，术中证实为肠缺血。,61,学习交流PPT,门静脉气体需与胆道气体相鉴别，后

22、者称为胆道积气。有时，门静脉内可见液气平面。 门静脉气体常位于肝脏外周区域，而胆道积气多位于中心区域。 下例为很明显的胆道积气。气体主要分布于中心区域，胆总管内也可见气体（箭）,62,学习交流PPT,肠梗阻是积气症的常见原因。 此例为盲肠和升结肠积气症，病因为乙状结肠肿瘤所致肠梗阻（箭）。肠壁气体提示即将发生肠穿孔。,63,学习交流PPT,另一例肠梗阻所致积气症。胃肠减压术后盲肠壁恢复正常。,64,学习交流PPT,创伤所致积气症创伤是积气症的尽人皆知的原因。外伤吻合口或导管操作所致粘膜撕裂，可致气体进入粘膜下层。,鼻饲管插入所致小肠积气症。,65,学习交流PPT,下例为经皮内镜胃造瘘（ PEG

23、）患者。 手术为经腹壁插入PEG管，为口服营养不充分的患者提供饲养方式。 注意以下几点： 门静脉气体（黄箭） PEG管（红圈） 胃和小肠壁积气症（红箭）,66,学习交流PPT,偶发性积气,本例无任何腹部症状，但存在积气症，所以认为是偶发性积气症。无症状积气症可见于哮喘和COPD患者。,67,学习交流PPT,肠系膜缺血后积气症有时，积气症可见于肠系膜缺血，且是将要发生穿孔和坏死的征兆。,本例为肠系膜上动脉阻塞（红箭），致右侧结肠缺血并积气症。请注意肝左叶较细小的门静脉气体影（黄箭）。,68,学习交流PPT,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六

24、、肠内容物,69,学习交流PPT,三、粘膜增厚的程度,引起肠壁增厚明显的疾病是克隆氏病和假膜性结肠炎（PMC）。,70,学习交流PPT,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管改变 五、肠系膜改变 六、肠内容物,71,学习交流PPT,四、肠系膜血管改变,肠缺血的原因包括动脉阻塞、静脉血栓形成、外压和低血流状态。 图像示大范围回肠强化减弱，肠系膜水肿和静脉充血。这些征象提示缺血。注意肠系膜上静脉栓子（红箭）。,72,学习交流PPT,一、部位及累及范围 二、强化方式 三、粘膜增厚程度 四、肠系膜血管表现 五、肠系膜改变 六、肠内容物,73,学习交流PPT,五、肠系膜改变,肠系膜主要观察以下方面 肿大淋巴结 水