成人呼吸窘迫综合症课件

1、ARDS，你怎么看,1,PPT学习交流,严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤,严重脓毒症或脓毒性休克 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物毒性 输血相关的肺损伤,间接肺损伤因素,ARDS的原因,直接肺损伤因素,2,PPT学习交流,全世界ARDS的发生率,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% 大量输血可达40% 多发性创伤达到11%-25% 严重误吸时，患病率可达9%-2

2、6%,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,3,PPT学习交流,Diffuse alveolar damage,炎症、水肿、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005,4,PPT学习交流,5,PPT学习交流,ARDS定义的变迁,1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung” Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS） Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS) AECC de

3、finition：1994 Berlin definition: 2011,6,PPT学习交流,ARDS定义的变迁,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）12例 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.弥漫性肺泡浸润 4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,7,PPT学习交流,Lung Injury Score,8,PPT学习交流,ARDS定义的变迁,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准 1.病程：急性起病 2.

4、低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHg,ALI诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,9,PPT学习交流,Why Is the Definition of Acute Respira

5、tory Distress Syndrome Important?,10,PPT学习交流,How to define acute onset,偏差 主观性,没有突然发生 只有突然发现,11,PPT学习交流,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,12,PPT学习交流,胸片判断ARDS准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care M

6、ed 2000; 161:8590,观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,13,PPT学习交流,气道压力和通气模式对胸片的影响,14,PPT学习交流,肺水肿的起因,不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC 静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存,15,PPT学习交流,肺水肿的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury.

7、N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,16,PPT学习交流,18岁女性，孕31周，腹胀1周入院。病程中有咳嗽、低热，晚间输血后突起呼吸困难转入ICU。SPO2 60%，插管上机后FiO2 100%，次日胸片如图。,17,PPT学习交流,AECC诊断标准的局限,18,PPT学习交流,肺内与肺外因素所致的ARDS,ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同 ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对

8、ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好,19,PPT学习交流,Curr Opin Crit Care，2011, 17:1317,Crit Care Med 2008; 36:29122921,20,PPT学习交流,ESICM 2011,兰州军区兰州总医院,21,PPT学习交流,The Berlin DefinitionARDS,22,PPT学习交流,Timing,危险因素： 脓毒症、创伤、吸入等 诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir

9、 Crit Care Med 1995; 151:293.,23,PPT学习交流,低氧血症,24,PPT学习交流,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS 2.可以行CT检查较胸片更准确 3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,25,PPT学习交流,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,26,PPT学习交流,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,27