《病理生理学教学资料-王槐高》9肝性脑病

1、1,肝性脑病,王槐高 病理生理学教研室,2,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,物质代谢障碍 水电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化障碍,肝脏功能异常,概念、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,-继发于严重肝脏疾病的 神经精神综合征,hepatic encephalopathy,概念,肝性脑病,临床表现 -神经症状 -精神症状,神经症状 腱反射亢进 肌张力增高 扑翼样震颤,精神症状 性格行为改变 精 神 错 乱 昏 睡 昏 迷,分期 临床症状,（前驱期）,（昏迷前期）, （昏睡期

2、）,（昏迷期）,感情淡漠，反应迟钝，睡眠节律倒置,行为异常，嗜睡，定向障碍，扑击样震颤,昏睡（可唤醒），反射机能亢进,昏迷（仅对疼痛刺激有反应）,分期,发病机制,肝物质代谢障碍 肝解毒功能障碍,脑组织的功能和代谢障碍,发病机制,慢性肝衰者多食含氨物脑病 80%肝性脑病患者血氨增高 多数患者降血氨处理可逆转病情 给动物注射大量铵盐脑病 狗门体分流术后喂肉脑病, 氨中毒学说,依据,严重肝病,脑病,氨中毒学说,发病机制,血氨,ammonia intoxication hypothesis,正常: 氨生成氨清除, 血氨增高的原因, 氨中毒学说,尿素,肾排出,肠道,正常情况氨的生成与清除,正常: 氨生成

3、氨清除, 血氨增高的原因,肝衰:, 氨中毒学说,氨产生过多的原因,尿素,肾排出,肠道,正常情况氨的生成与清除,酶,氨产生过多的原因,-肠道产氨,-肌肉产氨,-肾脏产氨,见于： 门脉高压 氮质血症 上消化道出血,见于： 腺苷酸分解,见于： 肾小管泌氢,氨清除减少的原因,肝衰,肾排出,血NH3,尿素,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,肝衰时： 循环底物 酶系统破坏 ATP,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,-侧支循环形成,氨绕过肝脏 进入体循环,蛋白质 尿素,NH3,NH3,尿素,血 NH3,侧枝循 环形成,NH3,血NH3,肝衰,22,氨

4、对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,23,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞膜的抑制作用,氨对脑组织的毒性作用, 氨中毒学说,干扰脑组织的能量代谢,脑能量来源： G的有氧代谢,谷氨酰胺,ATP,谷氨酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,乙酰辅酶A -酮戊二酸 NADH、ATP被消耗,乙酰辅酶A,NH3,丙酮酸,NH3,葡萄糖,氨对脑组织的毒性作用, 氨中毒学说,干扰脑组织的能量代谢,乙酰辅酶A -酮戊二酸 NADH、ATP被消耗,脑 功 能 抑 制,氨对脑组织的毒性作用, 氨中毒学说,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织

5、的能量代谢,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATP,NADH,NAD,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH3,NH3,谷氨酸,-氨基丁酸,-氨基丁酸,脑功能 抑 制,氨,兴奋性递质,抑制性递质, 氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织的能量代谢,对神经细胞膜的抑制作用,氨,抑制钠泵 与K+竞争,钠钾分布异常,神经传 导障碍,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织的能量代谢, 氨中毒学说,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3 ,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制

6、神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,氨中毒学说的局限性, 肝性脑病患者有20%血氨正常, 有些患者恢复血氨至正常后， 昏迷等症状未相应好转, 暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效,假性神经递质学说,false neurotransmitter hypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,假性神经递质学说,严重肝病,脑病,FNT,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),化学结构与正常递质相似， 可取代正

7、常递质，被肾上素能神经所摄取、贮存、释放，但无或只有 很弱的生物学作用的物质,假性神经递质(FNT),假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,假性神经递质,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,苯乙胺 酪 胺,单胺 氧化酶,分解,正常,单胺氧化酶,苯乙胺 酪 胺,单胺 氧化酶,分解,肝衰,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,肝功能衰竭 侧支循环形成,肠道胺类入脑,FNT生成,血 NH3,侧枝循 环形成,NH3,肝衰,苯乙胺 酪 胺,单胺氧化酶,分解,苯乙胺 酪胺,苯 乙 醇 胺 羟苯乙醇胺,假性神经递质学说,发病机制,FNT引起脑病的机制,脑内FNT,取代NNT,神经冲动传导障碍,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,依据,正常：支链aa / 芳香族aa3.03.5 （BCAA) (AAA),矫正后CNS功能改善,血浆氨基酸失衡机制,肝 功 能 衰 竭,胰高血糖素 ,胰岛素,血AAA,组织蛋白分解,组织利用BCAA,血BCAA,AAA转化,46,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,假性神经递质学说, 氨中毒学说,-氨基丁酸学说（自学）,其他神经毒质的毒性作用（自学）,概念、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病