机械通气王效白PPT课件

1、.,机 械 通 气,甘肃省第二人民医院重症医学科 王效白,.,.,3,氧疗,中枢神经系统对氧气的依赖 55mmHg病人出现混乱 30-55mmHg定向力障碍 30mmHg昏迷 氧疗的目的： 通过增加FiO2改善 PaO2 通常FiO2控制在0.24-0.5 氧疗的指征 任何原因的缺氧性疾病,.,4,氧疗,氧输送 = O2含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003,低气流系统：鼻导管、普通面罩等,高气流系统：CPAP、BiPAP,.,5,氧疗的方法,鼻导管FiO2=21+4L/min,.,6,氧疗的方法,.,7,无创压力支持通气,简易呼吸器 用于有人

2、工气道或无人工气道病人的呼吸支持 与病人的自主呼吸同步 按压呼吸器要轻柔，避免操作过快 成人通气的潮气量大约在600ml左右 使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分 面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。,.,8,无创压力支持通气,CPAPHigh Flow System 全程提高呼吸压力 保持气道开放 促进肺内气体的均匀分布 增加氧气弥散 操作 选择或调节所需的CPAP压力阀 调节吸入气氧浓度至需要的水平 调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出,.,9,9,目录, 机械通气的基本原理与目的 机械通气适应症与禁忌症 呼吸机主要

3、参数调节原则 机械通气的实施与模式的特点 呼吸机的撤离,.,10,自主呼吸过程,.,11,机械通气,基本原理:建立气道口与肺泡间的压力差 加压方式 呼吸道直接加压:正压 胸腔加压:负压,.,12,铁肺,Simense,Evita 4,Bennet 8400,.,13,Training of RC clinic useage | james | 05/28/2010,13 | 17,机械通气,机械通气对正常呼吸生理的影响：,.,14,机械通气与自主呼吸比较,.,15,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气 改善和维持动脉氧合 维持和增加肺容积 减少呼吸功,.,16,机械通气的临床目标,纠正低氧血症

4、 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 保证镇静和肌松的安全性 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全身和心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性,.,17,机械通气适应证,通气异常 呼吸肌肉功能不全或衰竭 通气驱动降低 气道阻力增加和/或阻塞,17,.,18,氧合异常 顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征 需要呼气末气道正压 呼吸功明显增加,18,机械通气适应证,.,19,需要使用镇静剂和/或肌松剂 需要降低全身或心肌氧耗 需要适当过度通气降低颅内压 需要肺复张，防止肺不张,19,机械通气适应证,.,20,机械通气的禁忌症,机械通气无绝对的禁忌症 一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸 -

5、胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻 -机械通气前尽可能清除 肺大疱 -限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全 -血流动力学监测，维持合适的心脏前负荷,.,21,21,入院第2天出现双侧气胸，病情逐渐加重，气管插管呼吸机辅助通气治疗 机械通气能解决吗?,.,22,并发症,呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全,22,.,23,机械通气基本模式,控制通气模式： - VCV、PCV 辅助通气模式： -SIMV、PSV、CPAP、BIPAP,.,24,控制通气(适用于完全无自主呼吸患者) 呼吸机完全代替患者的自主呼吸 即患者的RR、VT、I:E比和吸气流速完全由呼吸机控制 辅助

6、通气 在患者吸气用力时提供通气辅助 患者开始自主吸气触发呼吸机时，按照预设的潮气量或吸气压力给患者送气,辅助/控制通气(A/C),.,25,机械通气基本参数,压力、容积、流速、时间 这些参数相互结合，构成各种通气波形,流速时间 压力时间 容积时间曲线 压力-容积环 流速容积环等,-80,.,26,呼吸机按预设的频率(无自主呼吸触发时）或在患者触发呼吸机后，按预设的潮气量送气 流速恒定 吸气/呼气切换时间切换(预设的吸气时间决定),容量辅助/控制通气,.,27,容量辅助/控制通气,设置参数 -基本参数：潮气量、吸气时间、呼吸频率 -不同呼吸机要求设置参数不全相同 -VT,RR,Ti%,Tpaus

7、e% -VT,RR,Ti,Flow (其他参数：PEEP、触发灵敏度) VT-一般810ml/kg RR-一般1215次/min 吸气时-一般0.81.2秒,.,28,机械通气模式-容量控制通气,28,A 控制通气 B 辅助通气,设置参数： 潮气量、吸气流速、气流模式、触发灵敏度、通气频率 不足： 呼吸功增加 人机不同步 气道压力不确定,.,29,呼吸机按预设的频率(无自主呼吸触发时)或在患者触发呼吸机后，给患者送气 使气道压快速升高达到预设值 然后通过反馈系统使输出气流减慢(呈指数下降），维持气道压在预设的水平 吸气/呼气切换时间切换(预设的吸气时间决定) 设置参数 -基本参数：吸气压力、吸

8、气时间、呼吸频率 注：压控呼气流速下降 = (Pinsp-PEEP)/R * exp（-t/（R*C）,压力辅助/控制通气,.,30,30,机械通气模式-压力控制通气,设置参数： 压力控制水平、触发灵敏度、机械通气频率、吸气时间或吸呼比 不足： 呼吸功增加 人机不同步 潮气量不确定,.,31,31,容量控制与压力控制通气,.,32,间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸 存在一个等待触发期(称触发窗) 在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气 在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气 在触发窗外，患者可进行自主呼吸 还允许对触发窗外

9、的自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV),同步间歇指令通气(SIMV),.,33,机械通气模式-同步间歇指令通气,33,设置参数： 指令通气的潮气量、吸气流速/吸气时间、频率及触发灵敏度 优点： 人机不同步改善 降低呼吸功 可作为撤机手段,A 控制通气 B 辅助通气,.,34,34,机械通气模式-压力支持通气,设置参数： 预设压力水平、触发灵敏度、压力上升速度 优点： 人机同步 脱机锻炼 不足： 潮气量不确定,.,35,持续气道内正压(CPAP),患者通过按需阀或持续高流量系统，在一定PEEP水平上进行自主呼吸,需设定参数：CPAP水平,CPAP水平,不推荐用于初始的呼吸支持,.,

10、36,36,机械通气模式-CPAP,设置参数： 预设压力水平和触发灵敏度 优点： 人机同步 不足： 潮气量不确定,.,37,37,.,38,38,机械通气模式-气道压力释放通气,设置参数： 优点： 保持较高的气道压力，有助于肺泡开放 保留自主呼吸 不足： 潮气量不确定,.,39,39,.,40,40,.,41,41,机械通气模式-气道双相正压通气,设置参数：高压水平、低压水平、高压时间、通气频率 优点： 万能模式 保留自主呼吸 不足： 潮气量不确定,.,42,双水平正压通气(BIPAP),由CPAP发展而来，建立在两个不同CPAP水平上的通气模式 呼吸机按照预设的高、低压水平及高、低压时间送气

11、 高压时气流进入患者肺内相当于吸气 低压时气体从患者肺内流出相当于呼气 允许患者在高、低压两个压力水平上自主呼吸 还可以在低压水平上设置压力支持,类似于两个水平的CPAP,.,43,Training of RC clinic useage | james | 05/28/2010,43 | 17,BIPAP -万能通气模式（定压通气模式）：,.,44,44,无创通气-适应证,较好的意识状态 较好的咳痰能力较好的自主呼吸能力 血流动力学稳定 配合,.,45,45,无创通气禁忌证,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 循环呼吸不稳定 呼吸道自洁能力差 合并其他器官功能衰竭：血流动力学不稳定、不稳定的

12、心律失常，消化道大出血或穿孔，严重脑部疾病等,鼻咽腔解剖学异常 颈面部创伤、烧伤及畸形 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后 上呼吸道梗阻 不合作,.,46,46,模式： 持续气道正压 双水平正压通气 参数调节原则： 从较低水平开始，患者耐受后逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平,无创通气模式和参数,.,47,47,无创通气注意事项,避免皮肤损伤 避免胃膨胀 加强湿化 避免二氧化碳潴留 争取病人的配合 严格掌握指征,.,48,机械通气初始参数设定原则,选择最熟悉的模式 FiO2 100%,逐渐下调至维持动脉氧合 Vt 810ml/kg (ARDS 6ml/kg, Pplat30cmH2

13、O) 设定呼吸频率、分钟通气量，目标动脉pH和PaCO2 设定合适PEEP、合适触发灵敏度 COPD患者，避免呼气时间太短，导致auto PEEP 必要时请会诊(ICU,上级医生),.,49,机械通气过程中的监测,摄胸片了解气管插管和肺部情况 及时动脉血气分析 监测患者生命体征和临床表现 根据临床需要，控制吸气平台压 监测动脉氧合 设定呼吸机报警,.,50,机械通气后的低血压,张力性气胸 正压通气后，回心血量减少 内源性PEEP 急性心肌缺血/心肌梗死,.,51,呼吸机设置的主要参数,潮气量（VT） 呼吸频率（RR） 吸气时间/吸呼比（Ti or Ti / Te） 吸气流量波形（Wavefor

14、m） 吸气流量（Flow） 吸气触发灵敏度（Trigger sensitivity） 呼气切换灵敏度（Cycle sensitivity） 呼气末气道正压（PEEP） 吸入气氧浓度（FiO2）,.,52,决定通气量的参数,潮气量（VT） 定容模式：预设 定压模式：由通气压力与吸气时间决定 气道压:气道阻力与胸肺顺应性影响:平台压30-35cmH2O 参考值：8-10ml/kg IBW,呼吸频率（RR） 与潮气量共同影响PaCO2 注意：调节的同时会影响Ti与Te 可提供完全通气支持的模式中设定,即最低呼吸频率 参考值：12-20bpm,.,53,吸气流量及其波形（Waveform）,影响Ti及

15、Te 正性影响气道峰压，但峰压的增加主要作用于气道 参考值：40-80L/min,.,54,Slope/Rise 上升斜率,Inspiratory Termination 吸气中止,Return to Baseline 回归基线,Onset of Trigger 触发点,Patient-Ventilator Interaction: A Multi-Dimensional Problem 人机相互作用：涉及多方面问题,According to Tobin, Jubran & Laghi:,54,.,55,触发灵敏度,吸气触发灵敏度（Trigger sensitivity） 压力触发（Press

16、ure trigger）：-0.5-1.5cmH2O 流量触发（Flow trigger）：1-3L/min 降低吸气触发功，同时避免误触发 呼气切换灵敏度（Cycle sensitivity） 存在于自主呼吸模式中 吸气峰流量下降剩余值 参考值：25%,.,56,56,Ramp 0.2,P0.1 0.5,Ramp 1.9,P0.1 1.8,.,57,Inspiratory Termination 吸气中止,Inspiratory Termination Management 吸气中止处理 (Cycling Off Criteria)切换标准,3,57,.,58,Basis for the P

17、ressure Support Flow Cycling Logic System,Automatic Pressure Support Cycling-off Threshold Adjustment,time,25 % Peak Flow,Peak Flow,COPD patient,Flow,350 mL,自动压力支持切换调节,58,.,59, Selecting The Flow Cycling-off Threshold Range,Automatic Pressure Support Cycling-off Threshold Adjustment,1. Select a thre

18、shold range on the basis of the measured respiratory time constant from the exhalation just completed. There are three ranges when patient selection is Adult: 成人选择三个范围 10-35% of peak flow, TC 1.2 s 30-55%的峰流速，时间常数1.2秒 There is only one range when Patient Selection is Ped/Infant: 5-15% of peak flow 婴

19、儿 /儿童一个切换范围5-15%的峰流速,自动压力支持切换调节,选择流速切换标准范围,59,.,60,病情不明、较重 初始使用FiO2:1.0，快速纠正低氧 病情稳定 调整FiO250%，避免氧中毒与吸收性肺不张,吸入氧浓度（FiO2）参数及其特点,.,61,61,PEEP,增加功能残气量（FRC） 复张塌陷肺泡、改善通气血流比,Oxygen delivery (DO2), not PaO2, should be used to assess optimal PEEP.,.,62,Decision points for a patient requiring mechanical ventilation,Weaning,.,63,weaning process,机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平 自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程,.,64,机械通气的终极目标撤机,撤机时间占总机械通气时间的4050 约2025%的患者在撤机过程中会遇到种种困难 约6的患者延迟撤机(患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机