急诊检验项目在呼吸科的应用PPT课件

1、实验室诊断指标检测结果解读 PCT/NT-proBNP,.,2,降钙素原（PCT)在呼吸科的应用 指导抗生素使用的一盏明灯,感染诊断现状：临床诊断方法,临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率,叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页,.,4,内

2、容提要,.,5,内容提要,.,6,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,PCT,正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素,脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素原,.,7,PCT的生物学特点,快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 几乎不受肾功能状态影响 PCT体外稳定性非常好,正常情况下，是降钙素的前体 健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/m

3、l。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环,1994年：在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点,在一次内毒素刺激的人体试验中PCT的动力学变化,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8,PCT反映疾病的严重程度-随着疾病的进展水平持续升高,PCT（ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,临床诊断,脓毒症休克,重度脓毒症,脓毒症,健康人,PCT反映抗生素治疗疗效

4、,抗生素治疗有效 更换抗生素有效 治疗失败,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,.,11,降钙素原（Procalcitonin, PCT),由于细菌感染，PCT的生成和释放具高度特异性,细菌感染高度特异 病毒感染时释放的IFN- 抑制PCT生成，因此病毒感染时PCT水平正常或仅轻微上升 系统性真菌感染也能引起升高，但比较细菌，其峰值相对较低，即使很严重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。临床如果抗生素治疗后PCT下降不显著，或者开始明显下降，而临床仍有感染症状，要考虑真菌感染。 联合真菌检测判断。,PCT可以区分G-和G+菌感染，选择使用抗

5、生素,G-菌感染与G+菌感染相比，PCT升高更加明显，以便有效指导经验型用药时抗菌药物的选择。 40例病人， G-菌感染血清PCT水平为（18558）ngml，显著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平区分G-菌与G+菌感染的曲线下面积（AUC）为0992（95置信区间为：0981，1004）；以091ngml为革兰阴性菌感染的阳性阈值，则灵敏度为925，特异性为950。 结论：血清PCT水平有可能作为区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的指标。 中华医院感染学杂志2009年第15期 陈国强，曹华英，姚正国，

6、等,PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素的使用,PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率,Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.,ProRESP Lancet 2004,PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用,PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天,M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93,ProCAP AJRCCM 2006,PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患

7、者抗生素的使用,ProCAP AJRCCM 2006,PCT组抗生素停用率显著高于对照组,入院时抗生素撤药：PCT 组15% 的患者撤药，对照组1% 的患者撤药,PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用,COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用 (40% vs 72%),ProCOPD Chest 2007,Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19,.,17,内容提要,2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用,重症成人患者新发发热指南Guideline for ev

8、aluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“鉴别感染是否发热/脓毒症的原因” PCT水平在起病后23小时内升高0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.62.0 ng/ml）、重症脓毒症（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的响应检测值范围。 推荐使用生物标记物来判定发热的原因： 血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）,美国,成人下呼吸道感染欧洲指南European guidelines for adult

9、 LRTI (2011),生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于： 指导停用抗生素 “对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程” 社区获得性肺炎的风险评估 “生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估” “作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标” “可以改善仅基于临床参数的病情预测” “CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限” 评估对于治疗的反应： 对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者,下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和

10、慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已经检测出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗 可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者 CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关 推荐在住院后35天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）

11、,CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染 0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗 治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关,下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共

12、识,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,.,26,对细菌感染诊断具有高度特异性 血液中的水平快速升高 随着疾病进展和加重水平持续升高 有效指导抗生素的使用 感染有效控制后水平快速下降 不受糖皮质激素的影响 结合临床背景进行个体化诊断和治疗 检测简单方便，体内外稳定性高,PCT小结,降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断,.,27,不同的病理情况PCT的临界值不同,根据临床的不同选择相应的临界值,诊断 PCT (ng/ml) 呼吸道 外伤 COPD 感染,NT-proB

13、NP检测结果解读,NT-proBNP在急性呼吸困难中的应用,.,30,NT-proBNP 在不同年龄层诊断急性充血性心衰的节点值不同,Januzzi et al. Eur Heart J 2005,Grey Zone,.,31,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程,患者入院时有急性呼吸困难,.,32,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作

14、天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,.,33,NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,无心力衰竭,心力衰竭,.,34,NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol,

15、 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,.,35,NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议,急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。 虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。 观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg

16、/ml。 检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。 当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。,NT-proBNP检测值解读注意事项,.,37,NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确定,慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论 （125pg/ml) 慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性,.,38,NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点,心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高 非心衰情况下NT-P