居民健康档案技术要求与考核PPT课件

1、。1，王焕初，2015年4月23日，居民健康档案相关技术要求及评估方法，2，1，背景，2，居民健康档案的技术要求，3，居民健康档案的评估方法，3、1、背景、其中，明确提出要“促进城乡居民逐步享受平等的基本公共卫生服务”。5，为落实医改意见和实施方案关于推进基本公共卫生服务均等化的要求，2009年中央财政安排基本公共卫生服务补助104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的一步。根据医改实施方案的要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容：逐步建立全国居民健康档案，实行规范化管理。65岁以上老人定期健康检查，3岁以下婴儿生长发育检查，孕妇产前检查和产后访

2、视，高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病和结核病患者预防和治疗指导服务。2009年10月，国家基本公共卫生服务标准(2009版)于2011年5月正式颁布，国家基本公共卫生服务标准(2011版)于2013年6月颁布，国家基本公共卫生中医保健管理技术服务标准颁布。根据国家县级以下行政区划代码标准编码规则(GB/T10114-2003)，采用中华人民共和国行政区划代码(GB/T2260-2007)第二段中的3位数字，编制第一段中的14、6位数字；第三段有三个数字。具体分为：居委会001-099，村委会101-199，其他组织901-999；第四段有5位数字，由备案机构按照备案顺序进行编制。、16。(2)

3、填写纸质居民健康档案的要求。笔的选择：钢笔()圆珠笔()铅笔()红笔()2。信息修改：对原条目进行修改，并注明修改时间的数字代码：用阿拉伯数字填写错误，用双横线划掉，并在顶部填写正确的数字。17，3。备选答案选项不改变原始数字。如果备选答案为“其他”或“异常”，请在空白处填写相应内容。4.没有替代答案，根据情况用单词或数据填写。提供诊疗服务时，涉及疾病诊断名称：根据ICD 10填写中医诊断与辨证名称，并遵循中医疾病分类与编码(GB/T15657-1995，TCD)。6.中医体质识别：基层医疗卫生机构中医医务人员培训的其他医务人员，填写人员，要求：真实(3)遵循的相关信息标准和规范，1。疾病和相

4、关健康问题国际分类ICD-10:疾病和相关健康问题国际统计分类。世卫组织分三卷出版了第10次修订的详细四位数字版本：第1卷：分类目录第2卷：相关定义、标准、指南和说明第3卷：字母索引ICD使用数字编码：第一位数字是一个字母，第二、第三和第四位数字各为一位数字(例如，呼吸道疾病为J00-J99，支气管炎为J40-03)。生效日期：1999年2月。中医疾病分类与编码(TCD)，1)分类原则：两级分类方法类别(类)和分类项目(门)，2)分类编码：6位汉语拼音字母和阿拉伯数字混合编码。21，(1)疾病名称的分类和编码：第一个疾病名称标记位-疾病的拼音字母 B 是第二个家庭类别的标识符-第一个家庭名称的

5、拼音字母是特殊系统分类项目标识符，第三个特殊系统分类项目标识符，第四个疾病名称序号位5.6疾病名称尾码位：阿拉伯数字如：淋病BNS 020 (B S-肾)(2)，证候分类编码方法，22，3，其他业务规范，1)，健康记录相关服务记录表规范：2)，数据元素值字段代码标准，23，(4)会诊记录填写技术，1。病人的主观信息，抱怨，症状，病人的主观感受，疾病。a:健康问题的评估、诊断、鉴别、严重程度和预后p:治疗计划、诊断计划、治疗计划和健康教育指导等。例如：S:头痛头晕1个多月，饮酒20年，每天饮酒近10年，每次约2道菜，我父亲65岁时死于中风性格开朗，血压180/110mmHg，心率96次/min，

6、眼底动脉段狭窄和反射增强等。26，A:根据患者的主诉资料和体检结果，初步印象是原发性高血压(II期)结合其家族史和可能的并发症，应采取措施控制血压并随访观察。诊断方案：(1)心电图检查、胸片(2)、血糖血脂测定、肾功能检查(2)治疗方案：(1)口服抗高血压药物(2)、低盐饮食、逐步控制食盐量不超过6g/d (3)、低脂饮食、降低高胆固醇、增加运动量3。健康教育计划(1)、高血压知识介绍、影响高血压的危险因素介绍(2)、生活方式和行为指导、饮食控制的意义和方法介绍(3)、自我健康知识指导、教患者学会检查血压、使患者了解使用抗高血压药物的注意事项(4)、对患者家属的教育等。28、3、评估居民健康记

7、录。(1)评估方法：1 .评估主体、行政部分评估、机构内部评估、业务部门自查等。30，2，评估内容，文件通过率(真实、完整、标准)，文件利用率(更新)，归档率，31，考核指标构成，32，回答：真，无空白项、漏项、逻辑错误，填写内容符合规范要求。35、档案的完整性，且个人基本信息表中不超过3项的主要项目均为合格档案；体检表的主要项目应填写不超过3项的空白项目、遗漏项目和错误项目作为合格文件；36、个人信息表主要项目、性别、出生日期、身份证号码、工作单位、电话号码、常住户口类型、民族血型、文化程度、职业婚姻状况、医疗费用、药物过敏既往史、家族史、遗传史、残疾、37、健康检查表主要项目、医疗检查日期

8、：责任医生的症状、一般状况、生活方式、器官功能、体格检查、中医体质鉴定、存在的主要健康问题、住院治疗、非免疫规划、疫苗接种史、健康评估、健康指导、风险因素控制、38，39，居民健康档案代码，40，如果备选答案为“其他”或“异常”，请在空白处填写相应内容。并填写相应的号码，居民健康记录代码，41，*作为可选项目，42，健康检查表(以*为可选项目)，65岁以上老人为强制性项目，43，44。问：什么是动态记录？答：比如高血压和糖尿病的随访、健康教育、儿童体检和病历都是动态记录。45。已归档的居民到乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)进行随访时，应持有居民健康档案信息卡。接收医生在获得健康记录后，应根据随访情况及时更新和补充相应的记录。在家开展医疗卫生服务时，应事先查阅客户的健康档案，并