急性上消化道出血ppt课件

1、急性上消化道出血、1、PPT学习交流、上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage指屈氏(Treitz )韧带以上的消化道、食道、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变也属于这一范围的上消化道大出血指数时间内的出血量、2、PPT学习交流、病因和发病机制(80%的患者可以找出出血的病因)、胃十二指肠溃疡门静脉高压症应激性溃疡或出血性胃炎胃癌胆道出血等少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰脏疾病和全身疾病，如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。 3、PPT学习交流，急性上消化道出血的原因，诊断百分比(% )消化性溃疡3550胃十

2、二指肠糜牒815食管炎515静脉曲张510 Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5稀病因5、4，PPT学习交流， 上消化道出血病因非静脉瘤性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB )食管胃静脉瘤出血(esophagealandgastricvaricealbleeding，eed肝硬化等EGVB的病因常见于引起门静脉高压的所有疾病，在我国肝硬化最常见。7、PPT学习交流、临床表现、吐血和黑便出血性周围循环不全发热氮血症血细胞变化、8、PPT学习交流、吐血和黑便上消化道出血的特征表现均有黑便

3、，但不一定依赖于吐血部位、量和速度判断吐血多为棕色，量为鲜红色的上消化道还是下消化道出血，10、 PPT学习交流，外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫色斑，体表浅静脉凹陷精神不振，焦躁，重者反应迟钝，意识模糊脉搏细，血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg )以下，肖PPT学习交流、氮血症、肠源性血氮上升肾前性：出血后外周循环衰竭、肾血流减少、肾小球滤过率降低、氮贮存出血后数小时血尿素氮开始上升，达到2448小时峰值，34天后恢复正常。 上升持续提示出血不止。 出血纠正、血容量补充、尿素氮仍持续升高，提示肾性氮血症、肾功能衰竭、12、PPT学习交流、发热、大量出血后24内经常

4、出现低热，不超过38.5，可持续35天。 机制：循环血量减少、周围循环衰竭、体温调节中枢功能障碍贫血、基础代谢增高发热超过39，应考虑连续7天以上存在并发症。 学习PPT交流，血细胞变化分析出血性贫血出血早期无明显变化，经过34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血的24小时内网状红细胞上升，持续上升提示出血不止25小时后，应激反应使白细胞达到1020109 /L 血红蛋白含量/红血球订正数及血球比容降低。、15、PPT学习交流，临床上要注意以下几个问题1吐血和黑便在鼻腔或口腔出血时饮血所致2黑便需要骨炭、铁或药物和吃鸟血，对可疑患者存在胃液、 可进行呕吐物或粪便隐血试验的3吐血和咯血鉴别4

5、部分患者首先出现急性周围循环不全，未见吐血和黑便，若不能排除上消化道大量出血则行直肠指检，发现未早期排出的黑粪5确诊为肝硬化患者，而且消化道出血原因未必是食道胃底静脉曲张部分患者因消化性溃疡或其他病变出血6 .重视病史和体征在病因诊断中的作用16，PPT学习交流，必要的检查及出血严重程度判断，常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪便潜血试验、外周血红蛋白细胞校正数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct )等。 为了明确病因、判断病情、指导治疗，需要进行凝血功能试验(如凝血时间、凝血酶时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查，17、PPT学习交流、出血量的判断，病情严重程度与出血量呈正相关， 不能

6、只靠呕血或黑便量判断出血量的临床综合指标判断出血量，通常分为大量出血(急性循环衰竭、需要输血纠正者、一般出血量在1000ml以上或血液容量减少20以上)的显性出血(呕血或黑便、不伴循环衰竭) (粪阴血试验阳性)。 根据血液容量减少引起的周围循环变化(伴有症状、脉搏和血压、检查)判断出血量。18、PPT学习交流、上消化道出血症状严重程度等级、19、PPT学习交流、预后评估、症状严重程度等级：根据年龄、有无合并发病、出血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重。 年龄超过65岁，重要脏器疾病、休克、血红蛋白浓度低，需输血者再出血的危险性增大。 无肝肾疾病患者血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，死亡率增

7、高的Rockall评价系统： Rockall评价系统将患者分为高风险、中危险或低危险组。 积分5者为高风险，34分钟为中风险，02分钟为低风险。20、PPT学习交流、Rockall再出血和死亡危险性评价系统，注： *收缩压100mmHg，心率100次/分收缩压100mmHg，心率100次/分收缩压100mmHg，心率100次/分，21、PPT学习交流，活动性出血的判断经快速输液，周围循环衰竭表现无明显改善，或暂时好转恶化，但中心静脉压仍有变动，稍稳定再次降低的红细胞修正数，血红蛋白自测和Hct继续降低，网状红细胞修正数继续增加，补液和尿量充足时，血尿素氮持续、22、PPT学习交流、活动性出血的

8、判断，注意：多次大出血史/此次出血量大/24小时内反复大出血/食管胃底静脉瘤破裂出血/原高血压或明显动脉硬化，再出血的可能性高。23、PPT学交流，如何弄清出血的病因和部位，病史和体征胃镜检查： X射线钡餐超声选择性动脉造影/小肠镜检查等手术探查，24、PPT学交流，学内镜检查的时机和条件，时机出血量相对较少对重症患者进行内窥镜检查时应进行血氧饱和度和心电图、血压监测的有条件气管插管，防止误吸，25，PPT学习交流，内窥镜检查的意义，1 .寻找病因：识别有无静脉瘤、癌及溃疡2 .判断预后：评价出血、死亡的危险性，识别出血部位3 PPT (2)评价出血的严重程度(3)确定出血部位(4)确定出血可

9、能的原因(5)创造急救内窥镜检查的条件(6)进行急救内窥镜检查，根据检查制定下一个治疗方案。27、PPT学习交流、急救处理，首先抗休克和迅速补充血液容量，然后进一步防止出血、再出血和病因治疗。 1 .休息和禁食：绝对卧床，抬起下肢保持气道通畅，头部向一侧倾斜，供给氧气的呼吸急促者； 焦躁者服用镇静剂，肝硬化使吗啡和巴比妥类无效，以免引起肝性脑病。 活动性出血期间必须禁食。28、PPT学习交流、2 .出血征象监测，记录吐血、黑便和便的频率、颜色、性质、次数和总量，定期探讨红细胞订正数、血红蛋白、Hct和血尿素氮等，建议活动或重度出血者插入胃管，观察有无停止出血监测意识、脉搏和血压(注意排除服用受

10、体阻滞剂或抗胆碱能药的影响)、肢体温度、皮肤和甲床颜色、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者放置输尿管，重症大出血者根据需要进行中心静脉压测量，老年患者常进行心电图、血氧饱和度、29、PPT学习交流，3 .液体恢复，建立快速静脉通道，为输血选择粗静脉，可留置导管。 根据出血的多少在短时间内注入足够量的液体，纠正血液循环量的不足。 对于老年、心肺肾疾病的患者，应注意不要输液过多引起急性肺水肿。 对急性大出血者，应尽量实施中心静脉压力监测，指导液体进口量。 30、PPT学习交流，表现为液体复苏血容补充，意识复苏四肢末端湿冷，由青紫变暖，变红润，肛温和皮温差减少(1)脉搏由快弱

11、变正常强度，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg尿量大于30ml/h的中心静脉压、31、PPT学习交流、液体复苏液体的种类和输液量，常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 急性出血后血液浓缩，血液粘稠，静脉应该放入510葡萄糖液和平衡液等结晶液的失血量大(例如减少20血液容量以上)的情况下，可以放入血浆等胶体扩张剂。 必要时可输血，紧急时可同时进行输液输血。32、PPT学习交流、液体复苏输血指征、收缩压90mmHg，或低于基础收缩压30mmHg。 血红蛋白5070g/L、Hct25； 心率增加快(120次/分钟)。33、PPT学习交流，在液体复苏血管活性药物

12、、补充液体的前提下，如血压尚不稳定，可适当选择血管活性药物(如多巴胺)改善重要脏器的血液灌流。 34、PPT学习交流止血措施、内镜下止血止酸药止血药选择性血管造影及栓塞治疗； 手术治疗。35、PPT学习交流，在内窥镜下止血，效果快，疗效确切，可根据需要优先的医院设备和病变性质选择药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗36、PPT学习交流、内窥镜治疗：热探头、37、PPT学习交流、内窥镜治疗：止血夹、38、PPT学习交流、抑酸药、提高胃内pH值、促进血小板聚集和纤维蛋白凝固块形成、避免血液凝固临床上常用的是质子泵抑制剂(PPI )和组织明确诊断后，

13、建议大量PPI治疗：静脉注射奥美拉唑(如洛塞克) 80mg后，以8mg/h持续72h，其他PPI仍有泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索拉唑等。 H2RA :常用药物包括西米替尼、雷尼肖、法莫替丁等，可口服或静脉滴注，用于低危患者。 39、PPT学习交流，抑制胃酸治疗上消化道出血，维持胃内pH在6以上，恢复部分血小板聚集功能，促进血液凝固反应，使胃蛋白酶失活，稳定形成的血栓，持续胃酸分泌，强化内镜治疗效果，40、PPT学习交流，止血药、止血药对ANVUGIB的确定为了防止二次性纤溶，可以使用止血芳香酸等抗纤溶药云南白药等中药也有一定疗效的胃管插入者可以注入硫糖胺聚糖悬浮液或冻结去甲肾上腺素溶液(

14、去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml )，止血药41、PPT交流、血管造影及栓塞、选择性血管造影及栓塞治疗：对选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影、造影剂溢出或病变部位，经血管导管注射血管加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，停止出血， 无效者可以用明胶海绵栓塞，43、PPT学习交流、原发病治疗、出血病因较明确者，如幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者，需要进行幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。 需要长期服用非类固醇性抗炎药的患者，一般推荐并用PPI和粘膜保护剂。 44、PPT学习交流、食管胃静脉瘤出血(esophagealandgastricvariceal

15、bleeding，EGVB )、45、PPT学习交流、诊断，1 .临床表现：除门静脉高压外2 .内窥镜检查：内窥镜检查是确诊EGVB的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定，可以在充分准备的条件下实施内窥镜检查，可见食道或胃怒张静脉出血，EGVB诊断成立。 内镜检查时发现粗大怒张静脉和胃内血液，无其他可识别出血原因，EGVB诊断也成立。46、PPT学习交流、47、PPT学习交流、治疗、药物治疗内镜治疗三腔双囊管压迫止血抗生素的应用放射介入外科手术、48、PPT学习交流、药物治疗、生长抑素等加5GS20ml静脉注射后， 3mg以5 GS 250 GH的速度静脉滴注奥曲肽：首，0.1mg以5GS20ml的静脉滴注，接着0.30.6mg以5 GS 25-50gh的速度静脉滴注，或者0.1mg的皮下注射，49，PPT学习交流、药物治疗。 控制出血后，持续给药812小时，然后停止治疗4-6小时控制出血，立即转换为其他治疗方法的副反应：血压上升、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。 硝酸甘油联合减少副反应，降低门静脉压力，结合50，PPT学习交流，内镜治疗：主要学习曲张静脉置管治疗(EVL )和曲张静脉硬化治疗(EIS )，51，PPT学习交流，三腔双囊管压迫