麻醉解剖学插管应用解剖.ppt

1、麻醉解剖学,第五章 气管插管通道 应用解剖,气管插管应用非常普遍,气管插管麻醉管理的手段之一 气道梗阻，呼吸困难的治疗及复苏处理 双腔支气管插管还可以应用于：大咯血急救、单侧肺功能测定、单侧冲洗治疗 因此，熟悉气管插管通路解剖知识具有重要的临床意义,气管插管径路,口腔or鼻 咽喉气管支气管肺,气管插管径路图,气管插管经口、鼻、咽的解剖,一、口腔oral cavity 二、鼻nose 三、咽pharynx,一、口腔oral cavity,以上下牙弓分为口腔前庭和固有口腔 （一）口腔前庭： 腮腺乳头：平对上颌第二磨牙的颊粘膜，腮腺管的开口。 面神经麻痹或面部瘢痕等常使张口受限，影响麻醉喉镜置入。,

2、（二）固有口腔,境界：上下牙弓内 1、腭palate 2、舌tongue 3、牙teeth,腭palate,硬腭：（上颌骨腭突+腭骨水平板）+粘膜 1、粘膜致密，伸展度小，感染时剧痛，肿胀不明显。2、在硬、软腭交界处，有较大的血管、神经经过。 软腭： 1、组织疏松，炎症、创伤时易水肿。2、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃体、淋巴组织。机体免疫反应的第一道防线。 咽峡：腭帆后缘+腭舌弓（2）+舌根，是经口插管要经过的第一个狭窄。,（二）固有口腔,形态 舌下粘膜结构 舌扁桃体 舌肌,舌：婴儿舌体肥大，麻醉时，舌体易阻塞咽部，必须使头后仰，托起下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道。,（二）固有口腔

3、,牙：气管内异物 1、牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙。乳牙36岁，恒牙6岁，迟牙（智齿） 2、用喉镜不应以镜柄为杠杆向操作者自身方向用力，这样有将病人上切牙抵落的危险。,口腔插管时注意事项,检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹 牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙，否则可造成气管异物 动作勿粗暴，避免唇舌损伤 婴儿舌体相对肥大，必须使头后仰，托起下颌，使用口咽通气管 看清咽峡,二、鼻,鼻中隔 nasal septum 多数偏左 两个鼻腔,二、鼻,（一）外鼻 鼻根 鼻背 鼻尖,（二）鼻腔,成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人1214cm. 1、鼻前庭 鼻阈(limen n

4、asi)： 1、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。 2、疖肿好发部位，疼痛较为剧烈。 3、鼻前庭可容纳周长3032mm气管导管插入。,鼻前庭疖肿,2.固有鼻腔proper nasal cavity,鼻中隔：由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，多数偏左。,2.固有鼻腔proper nasal cavity,粘膜分部：嗅部、呼吸部 鼻前庭和固有鼻腔之间夹角112.30，固有鼻腔与鼻咽之间夹角106.90。,上中下鼻甲（道）,鼻旁窦开口 鼻泪管开口 蝶筛隐窝 （蝶窦开口）,上中下鼻甲（道）,（三）鼻旁窦paranasal sinuses,上颌窦 筛窦：前，中组 额窦 以上三组开口于中鼻道

5、蝶窦：蝶筛隐窝 筛窦：后组-上鼻道 鼻咽管：下鼻道,（四）鼻腔的血供,眼动脉：分布鼻腔上部 筛前动脉，筛后动脉 上颌动脉：分部鼻腔下部 蝶腭动脉：鼻外侧动脉，鼻后中隔动脉 腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）,易出血区（little区）,位置：鼻中隔前下部 血管：由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网 此处粘膜较薄，血管表浅、粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩。 约90%的鼻衄发生于此，插管时要注意，如不慎损伤此区，易引起大量出血，导致插管困难和误吸。,（五）鼻腔的神经支配,嗅神经：嗅觉 分布于嗅区，上鼻甲水平以上，面积2cm 三叉神经:普通感觉 眼神经的鼻睫神经 上颌神经分支

6、手术中刺激鼻粘膜三叉神经末梢，可引起反射性心动过缓，血压下降。,鼻咽插管鼻部注意事项,选择哪一侧，一般选右侧 易出血区（little区） 两个夹角:鼻前庭和固有鼻腔之间112.3 固有鼻腔与鼻咽之间106.9 动作勿粗暴，否则损伤粘膜引起上颌窦炎，可先滴血管收缩药 注意插管的深度，从鼻孔-鼻后孔12-14cm,否则可引起咽后水肿,三、咽pharynx,位置：颈椎前 上起颅顶 下至第6颈椎下缘平面 全长约13cm 分为鼻咽、口咽和喉咽三部分,鼻咽nasopharynx,咽鼓管咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝：鼻咽癌好发部位 咽鼓管圆枕和 咽隐窝是咽鼓管插入的标志 咽扁桃体：婴幼儿发达，610岁退化，过度

7、增生，可阻碍呼吸道通畅。,咽,口咽oropharynx,扁桃体窝 腭扁桃体： 感觉神经纤维来自三方面： 1、经咽丛来的舌咽神经 2、上颌神经的腭小神经 3、下颌神经的舌神经分支 腭扁桃体浸润麻醉较神经干阻滞麻醉实用。 咽淋巴环：咽扁桃体，双侧咽鼓管扁桃体，舌扁桃体共同围成。具有重要防御功能。,喉咽laryngopharynx,梨状隐窝：插管不当，易误入此处 喉上神经内支：梨状隐窝粘膜下经过，麻药涂抹至梨状隐窝表面，可产生声带以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管镜检查时常作为辅助麻醉。 两个弯曲： 鼻腔和咽之间 凸向后 咽和喉之间 凸向前,喉咽1,喉咽2,鼻咽插管咽部注意事项,咽鼓管圆枕 婴儿咽扁桃

8、体增生，6-10退化 喉上神经内支 插管不当误入梨状隐窝 两个弯曲,喉larynx,1.位置 -颈前部中份 -平对C36 2.上、下界 上界：会厌上缘 下界：环状软骨下缘 3.功能 既是呼吸管道 又是发音器官,喉larynx,4.喉的毗邻 前面 -由舌骨下肌群覆盖 后方 -与咽相贴 两侧 -颈部的血管、神经 -甲状腺侧叶,喉的软骨,甲状软骨,喉所有软骨最大的一块，组成喉的前、外侧壁，有两个对称四边形软骨板构成。 两软骨板前缘于正中线上约以直角相连形成前角，前角上端向前突出称喉结。体表可摸到，成年男性突出明显。 两板后缘游离，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角与环状软骨形成关节。,环状软骨,

9、喉与气管唯一完整的环形软骨 是喉的支架的基础，对支持喉腔通畅，保持呼吸十分重要。 外伤缺损，致气道狭窄 前部：较窄，称环状软骨弓 后部：较宽阔，称环状软骨板,会厌软骨,扁平如叶状，上缘游离呈弧状，茎在下端，附着于甲状软骨前角的内面。 分舌面和喉面，舌面组织疏松感染易肿胀 舌会厌正中襞：置入弯喉镜片时，其镜片前缘必须正抵此处，使皱襞中的舌骨会厌韧带紧张，才能使会厌翘起，紧贴喉镜片，显露声门。 婴儿与儿童会厌呈卷叶状，并向前隆起似“”或“”形，成年后多近于平坦，质较硬，在声门上方以45角向后突出，必须用直喉镜片将会厌挑起才能看到声门。,杓状软骨,位于环状软骨板后上缘，三角锥形，左右各一 顶尖向后内

10、方倾斜，其底部和环状软骨形成环杓关节 在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。 底的前角称声带突，声带后端附着于此。底外侧角为肌突，是环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门的开放和关闭。,喉的韧带,甲状舌骨膜：喉上神经内支喉上血管穿过 环甲韧带：为环甲膜的增厚部分，易于体表触知，可在此作环甲膜穿刺，用于气管内注药和作紧急通气。,喉的韧带,弹性圆锥 形态 -是圆锥形的弹性纤维膜 附着 前：甲状软骨前角后面 下：环状软骨上缘 后：杓状软骨声带突,声韧带vocal lig. -为弹性圆锥游离增厚上缘 -连于甲状软骨前角后面与 声带突之间 -声韧带连同声带肌及粘膜 称声带Vocal fold,喉的韧带,

11、方形膜 位置 会厌软骨侧缘 甲状软骨前角后面与杓 状软骨前内缘间 呈斜方形 其下缘游离称前庭韧带 Vestibular ligament,环甲正中韧带,急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。,喉的关节,环甲关节：甲状软骨前倾时，甲状软骨前角和杓状软骨距离加大，使声带紧张，两者距离缩小，声带松弛。 环杓关节：杓状软骨可作前、后、内、外方向的滑动和作内旋、外旋的旋转。置入喉镜过深或气管内导管的过度压迫，都可压迫杓状软骨引起脱位。,喉肌,1.属于骨骼肌。 2.按位置分为喉内肌、喉外肌两群。 3.按功能分为两类 一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。,喉的连接1,

12、喉的连接2,喉腔laryngeal cavity,喉口：由会厌上缘，杓会厌襞和杓间切迹围成 两对粘膜皱襞 位于喉腔中部侧壁 呈矢状位 上一对称前庭襞Vestibular fold -由前庭韧带被覆粘膜构成 下一对称声襞 Vocal fold -由声韧带被覆粘膜构成,喉腔laryngeal cavity,（1）前庭裂 Rima vestibuli -位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽,喉腔冠状切面,喉腔laryngeal cavity,（2）声门裂 Fissure of glottis（声门Glottis）,位置 -喉腔中部，两侧声襞 与杓状软骨基底部之间 分部 膜间部：为前2/3，位于 两侧声襞之

13、间 软骨间部：为后1/3，位 于两侧杓状软骨基底部 之间 特点 *是喉腔最狭窄的部分 *小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声门裂下方环状软骨水平,喉腔分部,喉前庭laryngeal vestibule 喉口-前庭裂之间 喉中间腔intermedial cavity of larynx 前庭裂-声门裂之间 喉室ventricle of larynx 声门下腔infraglottic cavity 声门裂与环状软骨下 缘间 婴幼儿粘膜下组织疏 松，炎症时易水肿至 喉梗塞,喉腔,支气管镜下,喉的血管、神经和淋巴,动脉：1、喉上动脉和环甲动脉 2、喉下动脉 静脉 神经：喉上神经、喉返神经 淋巴,喉上神经

14、,自迷走神经发出 外支供给环甲肌 内支穿甲状舌骨膜进入喉内，管理声带以上包括会厌喉面的感觉，故用直喉镜挑起会厌压迫其喉面易诱发喉痉挛和咳嗽。会厌舌面粘膜由舌咽神经舌支支配，故使用弯喉镜片插入会厌谷刺激会厌舌面时，不易引起喉痉挛及咳嗽。,喉上神经阻滞术,用途：喉上神经痛病人 穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖端，在其下缘穿刺 方法：针尖向前，内，下方推进1cm，达舌骨大角间隙中点，喉上神经进口处,喉返神经,右喉返神经：发自迷走神经锁骨下动脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。 左喉返神经发自迷走神经主动脉弓处，勾绕主动脉弓而达颈部。 手术时，如使颈部过度旋转，后伸或气管导管的套囊膨胀过度，可能压迫喉返神经的终末分支于甲状软骨上，偶尔出现单侧声带麻痹。,气管颈部,自上切牙至 气管隆嵴的距离 男性：2628cm 女性：2426cm 婴儿：10cm,气管插管路径应用解剖小结,经鼻气管插管应注意的解剖要点 经口气管插管应注意的解剖要点 小儿和成人气管插管解剖异同点,经鼻气管插管应注意解剖要点,鼻中隔偏