第25章-脊柱、四肢手术的麻醉.ppt

1、第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉,目的与要求,熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊柱手术的麻醉处理 了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点,第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点,一、切口较多，对各种切口入路有充分了解，便于确定麻醉方案,例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路，前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为了方便手术操作，最好采用双腔管插管,二、需要良好的肌肉松弛 使切口暴露满意，骨折易于复位 例如 （1）髋关节脱位病人，在急诊室行复位， 多次复位均失败，最后骨科医生请 我们麻醉科医师帮忙，为什么？ 我们

2、能使肌肉 松弛! 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？ 我们选择了腰麻，顺利复位,（2）肩关节脱位患者，往往由于疼痛刺激和肌肉强直使手法复位很困难，骨科医师请我们帮忙，用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？还是别的？ 臂丛神经阻滞可以解决问题 （3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折,三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富 例如： 一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术，静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节囊时血压突然升高，心率加快。 所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免过浅。,四、手术失血较多 用

3、止血带时注意正确方法 不能用止血带时重视备血 采取措施减少失血,五、麻醉选择 四肢手术多选择阻滞麻醉 脊柱、较大破坏性手术以全麻为易,(一)上肢的感觉神经 1、臂丛：由颈58及胸1的脊神经前支组成 2、第二、三或四肋间神经分支 3、颈神经丛的锁骨上支,(二)下肢的感觉神经 1、腰神经丛 2、骶神经丛 3、胸12的分支,脊神经的体表分布,(三)髋部 髋关节及臀部 1、髋关节： 前面的感觉神经出于股神经和闭孔神经4 后面则来自臀上神经及坐骨神经 2、臀部的感觉神经 臀上神经、臀下神经、坐骨神经及股后 皮神经。,六、某些严重四肢骨畸形纠正手术，常需分期施行多次手术，须掌握多次麻醉的处理原则,七、老年

4、病人日益增多 注意合并症的处理,例如 女性，83岁，右侧股骨颈骨折，准备行全髋置换术，患者有高血压病史10年，不规则服用复方降压片，入院血压168/92mmHg，心电图左室高电压，ST-T 改变,入手术室测血压200220/9098，考虑到病人及家属激烈手术要求以及手术的推延可能导致手术的困难等予以手术,麻醉选择连硬复合腰麻，用0.5%罗派卡因重比重液10mg，控制平面在T12，大约20分钟后血压下降至测不出，SPO2下降，最后经抢救并在全麻下完成手术,八、深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科手术后发生的严重并发症，多见于老年人,病例 患者，男，68岁，股骨颈骨折，在连硬复合腰麻下行股骨头置换，术中置

5、骨水泥时突然出现血压、氧饱和度下降，心率减慢，抢救无效死亡，尸体解剖发现脂肪栓塞,病例 患者，男，86岁，股骨颈骨折，在全麻下行全髋关节置换，手术结束后从手术台到担架过程中突然出现神志不清，呼吸困难，血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，发现呼吸末二氧化碳低8mmHg，动脉血气分析二氧化碳分压68mmHg，cvp25cmH2O抢救无效死亡，尸检肺栓塞,九、全身麻醉时，不易过早停麻醉，以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难,十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛,十一、体位多样 常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或神经压迫或牵拉损

6、伤； （2）不干扰呼吸、循环,例如 骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变，而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的困难,第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择,一、麻醉前病情评估 (一)老龄病人 机体各脏器功能有不同程度退化，脏器储备功能低下，并可并存多种疾病，对麻醉手术耐受能力降低，需全面评估，对异常情况尽量纠正。,特别要注意 (1)病人的心率是否增快?因为心率增速，是长期卧床病人的一种反应。 (2)心脏功能和呼吸功能是否已受损害，应加以了解。 (3)长期缺少身体活动的结果，易有血容量不足。 (4)长期卧床,很有可能下肢静脉血栓形成,(二)高血压,术前经抗高血压药物治

7、疗后血压控制于满意水平，主张抗高血压药物治疗到手术当天； 注意心脏受累情况； 术中血压往往波动较大，一方面注意麻醉过浅，刺激过大导致血压急剧升高，另一方面也要注意高血压病人血容量常不足，注意及时补充。,（三）冠心病病人,麻醉前评估重点在了解冠心病类型、严重程度以及心脏代偿功能状态； 根据心功能情况选择恰当的时机； 对不稳定性心绞痛术前要了解冠脉病变部位、范围及治疗措施，抗心绞痛药用到术前，术中应用硝酸脂类以改善冠脉灌流，用B受体阻滞剂控制心率，降低氧耗。,（四）类风湿性关节炎病人,往往具有关节畸形、破坏且不稳定，增加麻醉难度 应用糖皮质激素，可能回使心脏病事件发生率增加,（五）脊柱、四肢创伤病

8、人需紧急处理,这类病人胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃； 对不稳定性颈椎损伤病人，控制好气道，防止加重损伤脊髓，麻醉在可能的情况下选择纤维支气管镜下清醒插管； 对高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激气管易出现心动过缓，甚至心跳骤停； 合并多处骨折或大出血时应补充血容量。,（六）麻醉前了解病人手术麻醉史以及家族史,如有凝血功能障碍应避免采用椎管内麻醉 如血浆胆碱脂酶缺乏、恶性高热家族史注意麻醉方法及药物选择,（七）麻醉前对病人气道进行评估及分级,对有困难气道者作好充分准备，必要时使用纤维支气管镜辅助插管。,二、麻醉的选择,1、局部麻醉 2、神经阻滞 3、椎管内麻醉 4、全身麻醉,（一）脊柱手

9、术,局麻或全麻，据病情而定,1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人虚弱时，亦可完成手术 2、椎旁阻滞：可作胸、腰段的椎板切除等较为简单的手术,3、连续硬脊膜外麻醉：适用于胸、腰椎的结核、椎管狭窄或椎间盘突出等手术。但禁用于脊髓外伤或上述病变致脊髓神经严重损害的病人,4、胸椎手术，可能误破胸膜 (1)面罩给氧； (2)术者用纱布暂作填塞。但在填塞前，可由麻醉者加压用氧，待肺臌胀时(亦即加压时)，术者立即将破口填塞；,(3)手术结束，闭式引流； (4)胸膜破裂后，如病人反应严重，或破口过大，应立即作清醒气管插管，并接麻醉机作

10、辅助呼吸。,5、全麻,(二)上肢和肩部手术,1、神经阻滞：可根据手术部位，选用合适的神经阻滞臂丛神经阻滞是最常用的麻醉方法。 2、局部静脉麻醉,3、局麻 4、硬脊膜外麻醉 5、基础麻醉+局麻 6、全麻,(三)下肢手术,1、神经阻滞 2、局部神经阻滞 3、椎旁神经阻滞。 5、局部静脉麻醉 6、低位腰麻,7、硬脊膜外麻醉 (1)髋关节手术：从腰2-3作穿刺，导管向头方向置人 (2)在股部上止血带的全下肢手术：可在胸1112作穿刺，向尾骨方向置管；也可用腰34作穿刺点，向头置管。 (3)不用止血带的小腿或足部手术：可选腰34作穿刺，向下置管。,8、下肢手术的基础麻醉+局麻 9、全麻：,三、麻醉处理要

11、点,(一)失血 (二)手术的特殊要求,第三节 四肢手术的麻醉,一、肩部和上肢手术的麻醉,1、肩部手术麻醉可选择神经阻滞或全身麻醉以及两者复合 神经阻滞一般选择肌间沟臂从神经阻滞； 大多选择全身麻醉以及两者复合； 术中不能使用止血带，可能出血较多，注意监测。,2、上臂中上1/3交界处以下手术可选用锁骨上臂丛神经阻滞 上臂中上1/3交界处以上手术可选用肌间沟臂丛神经阻滞； 肘部以及以下手术可选用锁骨上、锁骨下和腋路臂丛神经阻滞； 臂丛神经损伤者不主张使用臂丛神经阻滞； 严重肺疾患者慎用腋路以外的臂丛神经阻滞。,3、长时间手术可采用连续臂丛神经阻滞 常选腋路置管，以异感法、神经刺激仪或超声引导下置管

12、，术后可留置镇痛。,4、其他上肢神经阻滞 (1)桡神经阻滞：1）适应证：手背、虎口处小手术； (2)正中神经阻滞：1）适应证：适用于手掌桡侧小手术； (3)尺神经阻滞：1）适应证：小指或小鱼际部位手术。,二、下肢手术的麻醉,1、常用的麻醉方法 全身麻醉及椎管内麻醉都可用，但与前者相比，后者可减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞发生率。,2、股骨颈骨折内固定术的麻醉 （1）特点：多发于老年人、常存在术前低血容量、血液呈高凝状态 （2）麻醉选择：多选择连硬或连硬复合腰麻，全麻术后易发生术后认知功能障碍、低氧血征及肺部感染,（3）注意事项 术前低血容量和术中失血易致麻醉期间低血压，术中及时补液； 术中

13、注意中心静脉压，血细胞比容及尿量监测； 术前血液高凝状态是发生深静脉血栓和肺栓塞的主要原因，术中适当血液稀释。,3、全髋关节置换术的麻醉 （1）特点：潜在系统性疾病；手术创伤大，失血多；长期服用激素或其他药物可能肾上腺皮质功能低下或药物相互作用；合并风湿性关节炎或强直性脊柱炎，可增加麻醉穿刺或气管插管的难度；术中骨黏合剂使用可引起低血压。,（2）麻醉方法： 多主张椎管内麻醉，可选用连硬、腰-硬联合或连续腰麻 对椎管内麻醉禁忌或肺功能障碍者选全麻,（3）注意事项： 侧卧位，可增加肺血流/通气比例失调； 可引起受压侧血管神经损伤； 脂肪及骨水泥栓塞造成低氧血症和肺水肿； 放置骨水泥固定的假体可引起

14、低血压，甚至心脏骤停。,4、膝关节、踝关节手术的麻醉 麻醉方法：可选用腰麻、连硬、腰-硬联合或连续腰麻、腰丛复合坐骨神经阻滞。,5、下肢神经阻滞 （1）股神经阻滞 适应于下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位等。 （2）股外侧皮神经阻滞,（3）坐骨神经阻滞 适应于小腿、足部手术 （4）趾神经阻滞 使用欲肢趾小手术,三、断肢（指）再植术的麻醉,1、断肢(指)再植术病人的手术特点 （1）为创伤病人，合并多处创伤，注意检查和处理，合并失血者术前要补充容量 （2）手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳、镇痛完善、术野干净,（3）术中常用抗凝剂，加强凝血功能监测； （4）解除和预防血管痉挛； （5）

15、提供良好血供，改善微循环，术中避 免低血压。,2、麻醉选择： （1）上肢（指）再植术，一般选用臂丛神经阻滞 （2）断肢位置达上臂上1/3，或双侧上肢同时手术，可选用硬膜外阻滞 （3）下肢断肢再植可选用腰段连硬或腰硬联合 （4）伴有多处伤或休克或不合作，选全麻,3、术后处理,第四节 脊柱手术的麻醉,一、脊髓外伤,1、脊髓外伤病人特点 一般发生在颈椎水平 （1）呼吸系统：急性脊髓损伤位于C23水平，因呼吸肌麻痹而出现呼吸无力，甚至呼吸困难，随时死亡；C4 5水平则膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通气功能明显减少；C6水平以下，膈肌功能保存，但肋间肌受累，通气也减少。合并肺部其他问题需紧急处理,（2）循环

16、系统：急性脊髓损伤早期血压可以升高，但随即表现低血压、心动过缓、心律失常。这是因为颈胸髓损伤阻断了高级中枢对心脏交感神经的支配；,（3）对疑有脊髓损伤的病人应尽快检查神经系统功能，并对其他系统损伤作出评估； （4）其他方面：常可致呼吸性酸中毒，脊髓损伤后72小时可出现高血钾。截瘫病人的肢体呈变温状态； （5）手术部位与体位。,2、麻醉管理 （1）麻醉方法选择：首选全麻,（2）麻醉维持与诱导 麻醉诱导； 保留自主呼吸下气管插管； 纤维支气管镜引导行清醒气管插管； 对于无颌面部及颅底骨折的病人可行经鼻气管插管； 在特别紧急的情况下，可行经口直接喉镜窥视下气管插管，但应注意插管时尽量减少颈部后展。,

17、麻醉维持 吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 避免应用琥珀胆碱,（3）麻醉操作中注意事项： 1）急性高颈髓损伤，常伴有颈椎不稳，避免颈部过伸，最好采用纤维支气管镜引导行清醒气管插管 2）麻醉与手术搬动病人时，避免人为脊髓损伤,（4）术中呼吸管理 应随时观察通气量和PaCO2的变化 应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓血流。,（5）维持稳定循环功能 术中严密监测动脉压、中心静脉压和尿量，维持足够血压及血容量，舒张压不低于70mmHg，以维持良好的脊髓供血，保证脊髓灌注压,（6）控制体温，体温下降会促进酸中毒和凝血功能障碍的发展 （7）术中特殊监测 1）激光多普勒流速仪或微机系统线性描记脊

18、髓血流,2）躯体感觉诱发电位监测脊髓功能，主要是通过刺激神经记录远端（经过脊髓传导）记录到的信号通过波幅与潜伏期的变化判断脊髓功能是否受损，优点是实时监测，及时发现，但易受干扰，价格高，需专业人员,(一) 与麻醉有关的特点，有以下5项,1、病人常取俯卧位，这对已有呼吸功能损害，特别是限制性肺功能障碍的病儿，更为不利。,2、全麻过程中唤醒 这是最有效最经典的脊髓功能监测方法。主要是术中让病人恢复意识，按照指令做出手指或脚趾的精确运动，证明脊髓通路的完整性； 要求患者智力正常同时能术中配合运动； 要求麻醉能尽快恢复肌松和意识但也要避免躁动； 尽可能使患者遗忘术中不愉快经历。,3、手术失血较多 除肿

19、瘤外可常规使用自体血回收技术控制性降压，有效的控制性降压可减少出血3040%，甚至58%； 血液稀释； 凝血功能的保护。,4、防止感染； 5、术中要求病儿躯体静止不动，以免发生脊髓损伤等严重意外。其次，在撑拉脊柱加以矫正时，尤其要求肌肉松弛。,(1)应用肌松剂，使肌肉能在需要时极度放松；而在短时之内，又能听从指令，能够得心应手。一般以短效的肌松药较为适宜； (2)麻醉不必过深，以免手术结束后呼吸过度抑制，但止痛要求完善，不使病儿在唤醒过程中因剧痛而引发躁动。,（二）术前准备,1、呼吸训练； 2、准备作术中唤醒的病人，术前必须向病人说明唤醒的意义、重要性，以及如何配合的方法； 3、如需术前预取病人自身血液，以备术中输用，应在术前3周开始（也可以在术前3d）， 加以抽取、储存。,（三）麻醉准则,1、浅全麻+气管插管+控制呼吸”的麻醉方式，较为安全、有效； 2、全麻要求：以止痛完善、肌松能随意控制，但又入睡稍浅