程远植难治性高血压新策略PPT课件

1、.,1,难治性高血压治疗新策略,Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4,武汉亚心七医院 程远植,2,.,螺内酯,X,难治性高血压：RAA双阻断,ARB,3,.,安体舒通-收缩压,4,.,安体舒通- 舒张压,5,.,合并糖尿病时需要BETA阻滞剂,选对代谢影响小的 奈比洛尔（5mg qd）， 或卡维地洛12.5mg-25mg bid， 或比索洛尔5-20mg qd（20mg以内-2 阻滞作用 甚微）。,6,.,顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药,联合用药 能进一步降压 1安体舒通阻滞剂 30/15mmHg 2 用/全阻滞剂 卡维地洛 3双利尿

2、剂 20-25/10-12mmHg 安体舒通25-50mg 双克12.5mg或速尿,47/52,7,.,新的策略：新药 1，肾素抑制剂 2，内皮素受体A 拮抗剂 3，依普利酮Eplerenone 新的策略：高血压器械治疗 1，经皮导管肾交感神经消融 2，颈动脉压力感受器起搏治疗 3，持续气道正压呼吸,难治性高血压治疗进展,8,.,阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd， 直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 能改善肾功。,肾素抑制剂,9,.,阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd 阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口

3、袋是决定肾素活性的 关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。,肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色） 。 已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 改善肾功。,10,.,内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦 （darusentan) Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 难治性高血压：随机双盲, 北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标）， 对照剂(n=132)， 达卢生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。 主要终点事件： 坐

4、位收缩、压舒张压 ClinicalT, number NCT00330369. 平均临床收缩压、舒张压 下降 对照剂： 9/5 mm Hg (SD 14/8), 达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10) (p00001 for all effects). 主要副作用: 液体潴溜相关，周围水肿 达卢生坦 对照 水肿 67 (27%) 19 (14%) 达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压 。,11,.,依普利酮EPLERENONE,英国高血压学会：把安体

5、舒通列为4线降压药， 作用：拮抗盐皮质激素受体， 拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育） 孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调） 乳房发育的发生率:剂量依赖性 安体舒通150mg /天， 52% 高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。 新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵， 每片38元（25mg）/50元（50mg）,12,.,NTS：孤束核，EPI：肾上腺素； 开发新方法的基础：如肾交感神经消融, 血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂,肾NE释放增多，肾血管收缩, 肾素分泌, 排钠减少，导致高血压。,肾交感神经消融,颈动脉窦 压力感受器

6、起搏治疗,13,.,肾动脉交感神经消融,肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：,1）顽固性高血压，SBP160mmHg，或DBP110mmHg， 2）没有怀孕 3）18岁以上 4）排除继发性高血压 5）eGFR45ml/分,Lancet 2009;373:1275-81,14,.,1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein 等Circulation 1969, 40:269；Richter 等: Pflugers Arch 1970, 317:110。导线问题，阻滞剂口服方便，放弃。 50年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导线线埋藏不

7、再是问题。,颈动脉压力感受器起搏治疗,体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线 (CSLs) 。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。,刺激两侧颈 动脉神经的 电极线,脉冲发生器,15,.,.,持续气道正压呼吸（CPAP）- 治疗难治性高血压 J Hypertens. 2010，28:2161-8,呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI 15次/小时) 24小时监测：高血压 125/80 mmHg 降压幅度有限。 64例 动态血压监测-证明的难治性高血压 CPAP 常规治疗 P (n = 20) (n = 21)

8、 24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3, = 0.027 （mmHg） CPAP CI P 白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 = 0.004, 24-h DBP -6.98 CI -1.86 -12.1 = 0.009 24-h SBP -9.71 CI -0.20 -19.22 = 0.046,.,16,尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endo

9、cr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40。,嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区,嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压50% 低血压 体位性低血压,.,17,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质； 1.变肾上腺素Meta-E，变去甲肾上腺素Meta-NE，基本上不受药 物影响，发作与否均高 2.24小时尿儿茶酚胺, 尿VMA淘汰 3.定位：超声、MRI、CT、131-碘-间碘苄胍扫描，18-F-多巴胺-PET，奥区肽-PET 4.激发试验、抑制试验：一般不再进行 5.下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平 检查顺序：先生化，确定功能；

10、再影像定位。,.,18,阜外经验：变肾上腺素、变去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤没有重叠（2005.12 2009.2）,.,19,异位嗜铬细胞瘤 CT：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位,参考值 血NE 7.64 ng/ml 0.1-0.5ng/ml 尿NE 1212 ug/24h 15-18ug/24h 尿NMN （变去甲）2282ug/24h 0-1464ug/24,.,20,左侧肾上腺增生，主动脉钙化,.,21,左侧肾上腺腺瘤,.,22,Copyright 2007 by the American Roentgen Ray Society,Desai, M. Y. et al. Am. J

11、. Roentgenol. 2005;184:1427-1431,肾血管高血压：-39-岁女性Takayasus 动脉炎，早期表现,胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示典型的动脉壁增厚 Takayasu动脉炎 (箭头).,反转回复（inversion recovery） 扩散权重影像 （diffusion-weighted image）,.,23,Copyright 2007 by the American Roentgen Ray Society,Desai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-1431,31-岁妇女Takayasus 动脉炎,27/52,正中矢狀（sagittal） 切面圖 ， （Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图片展示,24,.,中层型,肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良,25,.,THE STRING-OF-BEADS FEATURE IN MEDIAL FIBROMUSCULAR DYSPLASIA,29/52,26,.,主动脉缩窄,27,.,18岁男性高血压患者， 用5个降压药，血压 1