干燥综合征SS与自身免疫性多腺体综合征ASPPT课件

1、.,1,病例分享,干燥综合征（SS） 自身免疫性多腺体综合征（APS）,.,2,患者姓名：魏XX，性别：女，年龄：44岁 主 诉：颜面部皮肤变黑3个月，周身酸痛1周。 病史简要：2014年12月患者外用“珍珠霜”覆面后出现颜面部变黑，伴颈部、腰部、背部皮肤逐渐变黑，于当地医院诊断为“过敏性皮炎”，予以中药治疗，目前上述部位可见部分色素沉着。近1周患者无明显诱因出现全身肌肉酸痛，明显乏力，活动受限，伴纳差。病程中自觉皮肤干燥，口干，味觉减退，进食时唾液少，咀嚼和吞咽困难。无腹泻及血压降低，无月经失调或闭经，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无晕厥、抽搐，无呼吸困难等不适症状。,.,3,既往史：2010

2、年诊断为“甲状腺功能亢进症”，2014年9月复查甲功正常，目前口服甲巯咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近半年未查甲功；2010年诊断“白细胞减少症”，未予特殊治疗，服用抗甲状腺药物初始治疗期间服用升白药物治疗；2014年1月北大人民医院诊断“贫血”，未予特殊治疗，近期未再监测血常规。,.,4,入院查体：体温：37.3，脉搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血压：98/70mmHg。颜面部、颈部、腰部、背部、腋窝皮肤可见色素沉着，呈黑褐色，皮肤皱褶处加重，上述部位皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。口腔黏膜内未见色素沉着。阴毛、腋毛正常。肌肉压痛阳性。双上肢、下肢肌力、肌张力正常。甲状腺度肿大，质

3、软，无结节，未闻及血管杂音，未见包块,.,5,血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L； 血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,.,6,甲

4、状腺球蛋白抗体95.8IU/ml 甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml 肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL 凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R 甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿,.,7,抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L 促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常 腮腺

5、、颌下腺造影：摄取功能减低 胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症,.,8,干燥综合征（SS）,.,9,干燥综合征（SS）,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断,.,10,干燥综合征（SS）,SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。 中老年女性高发，男：女约为1:9,.,11,病因和发病机制,较强的免疫遗传因素 病毒感染能促发自身免疫性唾液腺炎 产生相对特异的自身抗体 SSA和SSB被认为对SS 的诊断和病因学有重要意义。 性激素,.,12,临床表现,局部表现 眼部症状 口干症 其他干燥症表

6、现,系统表现 肌肉骨骼症状 肺部症状 肾受累 消化道症状 神经系统病变 血管损害 自身免疫性甲状腺疾病,起病缓慢、隐匿，临床表现多样,.,13,眼部症状,因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,.,14,干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎,.,15,口干症,因唾液腺病变而引起下述症状： 1 口干：频繁饮水，进食固体食物需伴流质送下 2 猖獗性龋齿：本病的特征之一 3 腮腺炎：腮腺肿痛 4 舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑,.,16,.,17,.,18,.,19,其他干燥症表现,鼻干燥 充血、结痂、鼻出血 气管

7、干燥症 慢性干咳 皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮 阴道干燥,.,20,系统症状,（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，可自行消退而遗有褐色色素沉着，还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等。 （2）关节肌肉 可有关节肿痛，常为非侵犯性关节炎。5%患者有肌炎表现，表现为肌痛，肌无力。 （3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹。 （4）肺 约半数患者有肺泡炎症，大部分无症状，严重者可出现干咳、气短。,.,21,.,22,.,23,（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害，部分患者并发免疫性

8、肝病。 （6）神经系统 约5%累及神经系统。以周围神经损害为多见。 （7）血液系统 本病可出现三系减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。,.,24,.,25,血液检查,血常规:正细胞正色素性贫血(21%),可有白细胞减少,血小板减低 血沉增快者占60-70%,.,26,免疫学检查,抗核抗体阳性者占92% 类风湿因子阳性者占61% 抗SS-A抗体阳性者占57% 抗SS-B抗体阳性者占38% 血免疫球蛋白增加(90-95%) 抗-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%。,.,27,高球蛋白血症,为本病的特点之一，见于90%的患者，血

9、清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置； 三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加，以IgG最为明显和常见，IgA和IgM增高较为少见，且程度也较轻。,.,28,Schirmer 试验（滤纸试验）,本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多。,.,29,Shirmers test,.,30,角膜染色试验,用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示

10、有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。,.,31,泪膜破碎时间（BUT试验）,凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。,.,32,血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L； 血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL； 肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟

11、丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,.,33,甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml 甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml 肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL 凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R 甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿,.,34,抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml 免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L

12、 促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常 腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低 胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症,.,35,诊 断 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,表1 干燥综合征分类标准的项目 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,.,36,、眼部体征：下述检查任1项或1项

13、以上阳性 1、Schirmer I 试验（）（5mm/5分）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,.,37,表2 上述项目的具体分类,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条

14、任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,.,38,自身免疫性多腺体综合症（APS）,.,39,APS定义,自身免疫性多腺体综合症（APS）是指自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退，也可累及其他非内分泌系统，表现为多种器官系统的功能障碍相互影响。,.,40,APS的分型,APS型:自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良 APS型

15、:Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD） APS型 :AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病（除外Addison病）（A、B、C、D四型) APS型:Addison病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM),.,41,APS型,为自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良 至少出现下述标准三联征中2种疾病： 慢性皮肤黏膜念珠菌感染（持续3个月以上） 甲状旁腺功能减退 原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病),.,42,APS型,其他合并的疾病包括无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不全、干燥综合征、吸收不良综合征、身材矮小症、原发性闭经、青少年型内风湿性关

16、节炎、血管功能不全、弥漫性异位钙化等。,.,43,常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传,.,44,念珠菌病,发病多在5岁以下，也可在成年期才发病 病变可反复出现于口周、肛周黏膜处 一般不会进展为全身播散性的念珠菌感染或其他机会感染 对念珠菌病患儿进行相关抗体检测，有助于APS的诊断,.,45,甲状旁腺功能减退,发病年龄多在11岁以下 患者体内可发现抗甲状旁腺抗体 临床表现为手足痉挛，癫痫样全身发作以及钙磷代谢障碍导致的颅内基底节区多发钙化、白内障等,.,46,Addison病（原发性肾上腺功能不足）,多在30岁以下发病 恶心、呕吐、厌食、腹泻、低血糖、抑郁、疲劳、肌肉无力、高钾血症、全身

17、色素沉着等 晚期出现脱水、低血压、体重下降等 肾上腺危象、低钙血症等可导致死亡,.,47,APS型（Schmidt综合征）,指出现Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD） 还可出现I型糖尿病（T1DM）、乳糜泻、性腺功能衰竭、恶性贫血、重症肌无力等 可于任何年龄段发病，高峰阶段在2030岁 男:女约1:3,.,48,APS型,Addison病导致的糖皮质激素分泌不足，可使T1DM的临床症状好转，出现原因不明的血糖正常或低血糖。,.,49,自身免疫性甲状腺疾病（AITD）,AITD的特点为出现甲状腺自身抗体和淋巴细胞浸润甲状腺组织，其发病与环境和遗传因素密切先关，属多基因遗传，为不完全

18、外显常染色体显性遗传病 AITD包括桥本甲状腺炎（HT）、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、萎缩性甲状腺炎、内分泌性眼病、特发性黏液水肿、胫骨前黏液性水肿和无症状自身免疫性甲状腺炎。,.,50,桥本甲状腺炎（HT）,可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素浓度升高 多数表现为甲减，但也有甲状腺自身抗体阳性者表现为甲功正常 甲状腺功能减低可以导致体质量增加、高脂血症、对称性无痛性甲状腺肿、甲状腺萎缩、动脉粥样硬化性心脏病，影响糖尿病的治疗、生长发育、月经和妊娠结果（自发性流产），增加甲状腺淋巴瘤的风险。,.,51,弥漫性毒性甲状腺肿（GD）,甲状腺刺激性抗体 促甲状腺激素(TSH)受体抗

19、体 甲状腺激素过度分泌，甲状腺滤泡增生和肥大，出现甲状腺肿 出现TSH水平降低，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平升高，TSH受体抗体阳性 GD患者的年龄、病程时间和严重性决定着甲状腺功能亢进（甲亢）的表现，包括神经过敏、情绪不稳定、睡眠障碍、疲劳、心悸、心房颤动、体质量减轻、热耐受不良和眼病。,激活,.,52,APS型,最为常见 指AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病，如T1DM、恶性贫血、白癜风或秃发症，但无肾上腺、甲状旁腺功能减退或念珠菌病 可由环境因素诱发，常表现为同一家族中 的多人发病，证明其遗传特性为不完全外显的常染色体显性遗传,.,53,APS可分为4个亚型,A:合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病 B:并发自身免疫性消化系统疾病 C:合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病 D:合并系统性自身免疫性疾病,.,54,APSA型,为AITD合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病 常见T1DM、胰岛素自身免疫综合征和淋巴细胞性垂体