显微外科在妇产科的应用.ppt

1、显微外科在妇产科的应用,复旦大学附属妇产科医院 李 笑 天,女性生殖系统,认识一下,手术显微镜微型手术器材缝合材料,显微外科在妇科的应用,输卵管的特殊解剖重建，尽可能恢复其连续性 1966年-开拓者Swolin（瑞典）：50例输卵管远端阻塞的重建 1977年-Victor Gomel（加拿大）：输卵管成形术和子宫输卵管吻合术 Vancouver等-输卵管中段阻塞吻合术和绝育术的再通 纠正畸形宫角 某些卵巢的手术，以保护这一功能复杂的娇嫩器官,益 处,妇科显微外科,盆、腹腔组织损伤最小，增加手术的精确性，极大地促进某些不育的手术效果 更让人们认识到盆、腹腔损伤导致的术后粘连的危害，改变了外科手术

2、的态度,显微外科 是优雅的外科手段和技术 更是一门外科哲学,训练和准备,妇科显微外科,特殊的器械设备 训练有素的医生 有普通妇科手术经验 通过显微外科特殊训练的医生 配合默契的手术团队 合适的病人,术前准备,妇科显微外科,盆腔病变程度评估 子宫及输卵管通畅情况检查 子宫输卵管碘油造影（HSG） 腹腔镜检查 生育潜能评估 排卵功能 丈夫精液常规,输卵管修复的可能性多大?,手术后能否妊娠?,手术适应症,妇科显微外科,输卵管结扎术后 感染因素 输卵管炎性粘连、积水 粘连 阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎、 子宫内膜异位征 输卵管狭窄或阻塞 输卵管妊娠药物保守治疗 /局部开窗保守性手术治疗 子宫内膜异位症,手术

3、禁忌症,输卵管结核 输卵管远端和狭部均有阻塞 曾行输卵管伞端切除、 输卵管损害，长度4cm 结节型输卵管积水 多发性、弥漫性输卵管内膜炎粘连 活动性盆腔感染,手术技术,妇科显微外科,输卵管粘连分解术 分离输卵管伞端及周围的粘连 输卵管造口术 输卵管远端及伞端积水 输卵管成形术 伞端粘连或伞前包裹 引起部分远端阻塞的输卵管伞端或漏斗部进行重建,手术技术,妇科显微外科,输卵管吻合术 -输卵管准确对位及重建 疾病所致内膜粘连阻塞 /逆转既往的绝育术,输卵管移植术 -解除输卵管间质/狭部阻塞,妇科显微外科,(A) Left post-ectopic Fallopian tube with persis

4、tent trophoblast. (B) Start of the anastomosis with the 6 oclock suture. (C) 7/0 suture is introduced at the 12 oclock position. (D) Completed infundibular anastomosis with patency,手术效果,输卵管断端吻合术-腹腔镜下显微外科重建术 （单侧输卵管宫外孕切开取胚术后致输卵管阻塞）,手 术 原 则,妇科显微外科,动作轻柔、减少组织损伤 切忌追求手术速度快，应稳准细 湿的手术（wet surgery），术中不断冲洗，保证创

5、面湿润 一丝不苟止血，用水冲洗，电凝 尽可能保留输卵管伞端 爱护输卵管长度，不短于4cm 防止和减少粘连,修复、重建的手术 比切除、破坏的手术 难 得 多,妇科显微外科,治疗选择,-个体化治疗原则,妇科显微外科手术修复重建输卵管 和/或辅助生育技术IVF,胎儿医学,影像医学 分子生物学遗传学,产前诊断-宫内胎儿的疾病和缺陷,胎儿医学-胎儿内科学-胎儿外科学,胎儿医学,胎儿疾病和畸形的干预方法,选择性流产、引产,期待治疗 剖宫产 提前终止妊娠 宫内治疗,致死性疾病,非致死性疾病,胎儿宫内治疗,胎儿内科治疗,胎儿宫内治疗,胎儿疾病和畸形外科治疗,如果不及时干预，缺陷会继续加重，危及胎儿的生命 如果

6、及时干预，能改变疾病的病生过程，及时纠正或减轻并发症 虽然胎儿缺陷不是致命性的，但胎儿期处理有独特的优点 如唇裂，若在胎儿期矫正，可少留或不留疤痕,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,胎儿外科治疗发展的前提,影像技术的发展 超声技术、CT和MRI，了解宫内胎儿的解剖异常 生化检测技术的发展 特别是分子生物学技术，准确地了解宫内胎儿的生理异常 胎儿手术的动物实验技术的发展 胎儿疾病的动物模型，外科干预的疗效估计 实验动物有羊、兔、猴和猩猩等 医疗器械的发展 胎儿镜（fetoscopy）、特殊的切口牵引器（special retactor）、 可吸收的装订机（Absorbable stapling devi

7、ce）,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,胎儿外科治疗手术的原则,诊断需可靠 对胎儿畸形的自然病程和病生变化有充分认识 在动物模型上，胎儿宫内干预必须能逆转病生变化 和明显提高围产儿质量 如果没有胎儿期的干预，预后较差 孕妇的危险性低,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,胎儿外科治疗手术技巧,术前、术中和术后宫缩抑制 麻醉：硬膜外麻醉和氟烷联合应用 切口选择：下腹部横切口切开腹壁，用无菌超声探头探明子宫、胎盘和 胎儿之间的关系后切开子宫壁，切口边缘距胎盘至少6cm 子宫切口止血：用可吸收的钉子将胎膜和子宫肌层固定并止血，用无创 伤的子宫牵引器拉开切口，这样可以形成无出血的子宫切口 羊水丢失： 切开子宫后，不可避

8、免地造成羊水丢失，术中要不断地补充 羊水，防止子宫进一步收缩，并建立缓冲带，保护胎儿 胎儿监测 抗炎治疗 分娩方式：在36周左右剖宫产,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,常见的需要胎儿外科治疗的胎儿缺陷,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,常见的需要胎儿外科治疗的胎儿缺陷,胎儿宫内治疗-胎儿外科学,益 处,风 险,通过最早期给予可能的干预措施以取得最佳的预后，许多方面是产后新生儿治疗所不能取代的,孕妇手术的风险 孕妇生殖能力的影响 手术的困难程度和手术的成功率,不该趋之若鹜，匆忙上阵,充分评估益处-风险,随技术的发展和不断完善， 将竞相一试，具有光明的前景,常见胎儿疾病的治疗,双胎输血综合征,1988年Vett

9、er在两羊膜囊之间打洞，使两羊膜囊之间的压力达到动态平衡 1991年Eliott等抽取羊水过多胎儿的羊水，以逆转双胎之间的体液平衡 1995年De Lia等在胎儿镜下应用激光阻断胎盘表面的交通支 Arabin等-建议宫内处死供血的胎儿，以保护另一胎儿,一般认为在妊娠24周前出现严重的双胎输血综合征， 不管采用什么样的治疗方法，预后均较差,-单卵双胎独特的并发症，占15,常见胎儿疾病的治疗,胎儿输血,1963年iley首次胎儿腹腔输血成功 1981年odeck 经胎盘绒毛膜板血管 1986年，Grannum等报道了目前应用的方法 超声引导下,穿刺脐静脉,安全有效 胎儿胎盘单位可使胎儿在较短时间内

10、接受较多的血液 超声引导可以监护胎儿的状态 1990年Harman等比较了脐静脉输血-腹腔输血，治疗母儿血型不合， 结果发现并发症发生率在脐静脉组明显低于腹腔组,血型不合的胎儿溶血，B19病毒感染，双胎输血综合征 胎儿贫血 供血量/供氧量不足 胎死宫中,常见胎儿疾病的治疗,膈疝（CDH ）,图202：胎儿气道阻塞的方法治疗膈疝（1998年Harrison等用胎儿内窥镜） 在膈疝的患儿中，气管阻塞后，肺产生的液体不能从气管中排出，滞留在肺组织中，使胸腔内的压力增高，肺扩张，刺激肺组织的发育，同时把腹腔内容物（胃、肠等）排出胸腔,图201：正常胸腔和膈疝的示意图 腹腔的内容物可以通过疝孔进入胸腔，

11、挤压同侧的肺，抑制肺的发育，最终导致新生儿肺发育不良，60%新生儿死亡,判断先天性膈疝的严重程度的两个指标： 胎儿肝脏的位置 肺头比值（ LHR）,常见胎儿疾病的治疗,尿路分流 (Urinary shunts),泌尿道畸形常合并其它畸形，预后较差 单纯泌尿道畸形，若及时处理，可预防并发症 1990年Holzgreve等-在超声引导下胎儿膀胱内置分流管， 分流尿液，减低肾内压，围产儿的存活率升高到70 术前尽量准确判断尿路梗阻的部位、程度以及肾损害程度等,尿道梗阻包括尿道闭锁、尿道中段或尿道盆腔交汇点阻塞 肾内压升高，导致肾皮质萎缩 孕16W后，胎尿是羊水的主要来源，羊水过少致的胎肺发育障碍 尿

12、道梗阻对胎儿往往是十分致命的,常见胎儿疾病的治疗,胸腔分流 (Thoracic shunts),胸腔积液在引流后有利于胎肺的发育，但当引流停止或引流管阻塞后，胸腔积液立刻恢复 由于导致胸腔积液的病因尚未消除，对胎儿的损害仍在继续 胎儿胸腔积液是胎儿疾病严重程度的标志 单纯胸腔引流不能完全改善胎儿的预后,胎儿胸腔积液 压迫发育中的胎肺 胎肺的萎缩 引起胸腔积液的因素：乳糜性胸水、感染、胸腔肿块等,常见胎儿疾病的治疗,骶尾部畸胎瘤（sacrococcygeal teratoma）,肿瘤切除，多不成功 1998年-胎儿期于肿瘤根部压迫，以缓减胎儿的水肿 1996年Harrison等-提出在腹腔镜下完成该手术,1020的畸胎瘤有恶性可能 肿瘤内部有大量血管形成，快速生长易出血，胎儿贫血、心衰 胎儿畸胎瘤发现的越早，预后越差,常见胎儿疾病的治疗,神经管畸形（neural-tube defects）,许多学者提出在胎儿期修复神经管缺陷可以避免部分神经的损伤 手术方法有开放性手术和胎儿镜手术二