教学病例讨论(改).ppt

1、教学案例讨论，罗，急诊科，一，病例内容主诉：当前病史：既往病史：* *，女，16岁主诉：阵发性右腹痛，腹泻与便秘交替2个月，高热，右上腹，持续钝痛1天。当前病史：患者两个月前出现右腹部阵发性疼痛，无明显诱因，且无放射。腹泻和便秘交替出现，无发热和脓血便，排尿正常。大便常规和血沉正常。全消化道钡餐透视未见异常。根据“结肠过敏”进行治疗是无效的。一天前，患者右上腹持续隐隐作痛，发冷发高烧，偶尔盗汗。体温是40.2度。再次来到诊所后，门诊部因“胆道感染”住进了医院。既往病史：无结核病史，月经史153-4/28-30，量少，无痛经史。体检，T40.2 P104次/分钟，R22次/分钟，Bp17/11K

2、pa沈青，急性疾病。皮肤和粘膜未发现出血点和蜘蛛痣。浅表淋巴结没有扩大。巩膜上没有黄色斑点，嘴唇上也没有疱疹。两边的扁桃体都没有肿大。柔软的脖子。胸骨没有压痛。右下肺野的呼吸音稍低，两肺听不到湿罗音、干罗音和胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹部平坦，腹壁柔软，无揉捏感，右上腹、右下腹、脐和右侧有轻微压痛，无反弹痛，无肝脾触诊，肝区叩诊痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。两个肾都没有叩诊疼痛。肛门诊断(-)。神经系统未发现异常。根据实验室及其他辅助检查，HGB 130 g/l网8.1 * 109 n78% l22% esr10min/h为尿常规和大便常规，肝功能正常。胸部X线透视：右膈运动减弱，胸片未见

3、异常。腹部超声：胆囊大小和形状正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，无胆管系统扩张，肝和胰腺未见异常。心电图正常。二。诊断思维，前瞻性思维，从疾病的发生和发展，当前的表现进行前瞻性分析。首先，分析疾病大致位置的系统性，即位置和特征，最后得出初步印象。根据“右腹痛、腹泻、便秘交替两个月”的慢性病程和“右上腹高热隐痛一天”的急性加重，认为发病部位在腹腔和右下腹，疾病来源于或与消化系统密切相关。结合目前的体格检查，“右上腹部、右下腹部、肚脐及右侧有轻微压痛，肝区叩诊疼痛为阳性”，认为病变发生于右上腹部，发展至相对固定的右上腹部，然后加重，可能在右膈下肝胆系统、胰头、右肾、部分小肠回盲部、阑尾肠系膜、右卵巢

4、、输卵管、右腹膜等。定性：患者有2个月的慢性腹痛、腹泻和便秘，伴有消化道刺激，偶尔盗汗，无发热，排尿正常，粪便血常规和血沉正常。全消化道钡餐透视未见异常。一天前急性加重，右上腹持续隐痛，寒战和高烧，体温40.2，这是一种严重的炎症反应，但血网8.1 * 109n78% l22%血沉为10分钟/小时.这是一种由特殊疾病源引起的严重炎症反应，可以是传染性或非传染性的，但往往是传染性的。根据初步印象，病变来自或与消化系统密切相关，消化系统从右腹部开始，发展到右上腹，然后恶化。它是由一种特殊的疾病源引起的。在慢性病程之后，急性恶化变成严重的炎症反应，其可以是传染性的或非传染性的，但往往是传染性的。逆向

5、思考，分析当前症状和体征测试和辅助检查，第一种形式，病史询问，1。诱因：阵发性右腹痛、腹泻、便秘，一个交替两个月的慢性过程。2.发病季节：未知。3.热型：急性高热1天，无热型。4.体温上升和下降的方式：患者有寒战和高烧，体温40.2，为突然上升发热。在疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血病和输血反应中可见到突然发热。5.伴随症状：右上腹持续1天发冷和隐隐作痛。(1)寒战发热多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热和传染性单核细胞增多症。(2)发热伴右上腹疼痛可由右膈下脓肿、肝、胆囊、胆道、胰头、十二指肠、右肾和

6、大肠右段等问题引起，如右膈下脓肿、肝脓肿、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎和急性胆囊炎。(3)发热伴右中下腹疼痛(右下腹、脐及右侧有轻微压痛)，也可由盲肠、阑尾、右侧卵巢、输卵管、右侧输尿管等问题引起，如阑尾炎、肠结核、克罗恩病、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、右侧输尿管结石及感染。腹痛的几个特征，隐痛或隐痛常提示内脏腹痛，持续隐痛或隐痛常提示内脏炎症或囊过度扩张。长期持续的隐痛或隐痛表明慢性炎症或癌症。阑尾炎、寄生虫病、慢性胆囊炎等。可能开始是一个慢性过程，然后变得急性。体检，1。一般情况，全身皮肤和粘膜检查，全身营养状况：沈青，急性病。皮肤和粘膜未发现出血点和蜘蛛痣。2.注意全

7、身淋巴结是否肿大：浅表淋巴结不肿大。3.头颈部检查：巩膜无黄色斑点，嘴唇无疱疹。两边的扁桃体都没有肿大。柔软的脖子。4.心脏状况：心脏听诊正常。5.肺部检查：胸骨无压痛。右下肺野的呼吸音稍低，两肺听不到湿罗音、干罗音和胸膜摩擦音。6.腹部检查：腹部平坦，腹壁柔软，无揉捏感，右上腹、右下腹、肚脐及右侧轻度压痛，无反跳痛，无肝脾肿块触诊，肝区叩诊痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。两个肾都没有叩诊疼痛。肛门诊断(-)。7.四肢和神经系统检查：神经系统未发现异常。根据实验室及其他辅助检查，HGB 130 g/l网8.1 * 109 n78% l22% esr10min/h为尿常规和大便常规，肝功能正常

8、。胸部X线透视：右膈运动减弱，胸片未见异常。腹部超声：胆囊大小和形状正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，无胆管系统扩张，肝和胰腺未见异常。心电图正常。传染病的鉴别诊断。脓毒病病原体从受损的皮肤和粘膜或其中一个感染病灶释放出来，通过淋巴管和静脉进入血液，生长繁殖并产生毒素。金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症很常见。前者以急性发作、突然发冷、高热和热型为特征，以多形性皮疹、皮肤和粘膜出血点、关节肿痛、心内膜炎和游走性化脓性病变为主要临床表现。外周血白细胞和中性粒细胞显著增加。革兰氏阴性细菌败血症通常为松弛热、间歇热或双峰热，可能伴有相对较慢的脉搏、坏死性皮疹、肝脾肿大和感染性休克。一些患者外周血

9、白细胞可能不高。多重血培养和骨髓培养有助于致病菌的检测。人们普遍认为，最好的采血时间应该是在使用抗生素之前以及发冷和高烧时。鲎试验(LLT)的阳性结果表明有革兰氏阴性杆菌典型病例可能在一周后出现脾肿大和肝肿大。白细胞计数下降，弗瑞德-克拉夫特反应阳性。从血液培养物中分离出伤寒杆菌。近年来，由于抗生素的广泛使用，伤寒非典型病例不断增多，并发症不断增多，类型复杂，应引起重视。除了现在。4.局部感染：肝脓肿、急性胆道和泌尿生殖道感染、腹腔脓肿(可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等)。)是常见的。急性感染可引起高烧、疲劳、背痛、腹痛、恶心、呕吐和其他伴随症状。重要的是观察体征的变化，并进行反复的实验

10、室和辅助检查，这对发现病变有重要价值。除了现在。非传染性疾病，1。系统性红斑狼疮(SLE):在年轻女性中更为常见，且发热时间更长。急性发作时有高热，体温可高达3940，常伴有关节痛、皮肤损伤、面部蝴蝶红斑、日光过敏、贫血、疲劳、肢端动脉痉挛、出血斑等。临床和实验室检查显示，肝、肾、心、肺等多器官受损，溶血性贫血，白细胞和血小板减少，血沉升高，抗核抗体阳性(阳性率最高)，抗平滑肌抗体阳性(特异性最高)，骨髓和外周血中发现狼疮细胞，或皮肤活检阳性。不支持。2.风湿热：常侵袭青少年，发病前常有急性咽炎或扁桃体炎病史。这是由溶血性链球菌感染引起的全身性过敏反应。病人经常发烧，其中大部分是不规则发热，经

11、常伴有游走性关节痛、心率加快和心律不齐。部分患者躯干和四肢内侧出现环状红斑。在患病的关节区域可以看到皮下结节，它坚硬且无痛，不会附着在皮肤上。实验室检查显示血沉加速，粘蛋白增加，抗链球菌溶血素“O”效价增加。不支持。3.血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，多为放松型、间歇型或周期性发热，发热过程不能从几周倒退至几个月。大多数患者伴有不同程度的脸色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，这往往需要骨髓穿刺和淋巴结活检。不支持。非传染性疾病。恶性组织细胞增生症：该病临床表现复杂，发热是常见症状。有些病例如败血症

12、、伤寒、肺结核和胆道感染。然而，经过系统的临床检查和治疗，直到晚期才做出诊断。区别于其他急性传染病的要点是：(1)临床传染病但未发现感染病灶，病原学和血清学检查均为阴性；进行性贫血和全血细胞减少显著。肝脾肿大和淋巴结肿大程度显著。随着疾病的进展而进行性恶病质；抗生素治疗无效。对于那些有不明原因的长期发热、肝脾肿大和淋巴结病，并且其流行病学数据、症状和体征不支持急性感染和造血功能障碍的患者，应考虑该疾病的可能性。如果在骨髓涂片或其他组织活检材料中发现典型的恶性组织细胞和大量血细胞，并排除其他疾病，则可基本确定诊断。因为骨髓损伤可能是非扩散性的，或者因为材料很少，所以当它为阴性时不能排除。如果必要

13、的话，当它是负的时候不能被排除。由于浅表淋巴结不明显，阴性时不能排除。这种疾病必须与反应性组织细胞增多症相鉴别，如伤寒、粟粒性肺结核、病毒性肝炎、风湿病、系统性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症等。骨髓中有许多组织细胞，甚至血细胞也被吞噬。区别点是有原发疾病；组织细胞形态正常，无多核巨大组织细胞。用解药任何人遇到不明原因的淋巴结肿大，经炎症或结核治疗1个月后无效；应该考虑不明原因的发热。这种疾病的可能诊断主要取决于病理学。可通过淋巴结活检、骨髓穿刺和肝脏活检、b超和计算机断层扫描进行检查，并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎、转移性癌症、风湿病和结缔组织疾病进行鉴别。不支持。1.肠结

14、核在1029岁的青少年(60岁)中更常见，女性多于男性。患者通常有全身症状，如虚弱、消瘦、贫血、食欲不振、不规则发热和盗汗。然而，增生性肠结核的一般症状是轻微的。(1)溃疡性肠结核的临床表现以肠炎为主。大多数患者有慢性右下腹疼痛和脐周疼痛，有时疼痛可扩散至整个腹部。腹痛是钝痛或痉挛性疼痛，饭后加重，排便后减轻。除了腹痛，腹泻和便秘经常交替出现。腹泻主要是水样腹泻或稀便。当疾病涉及结肠时，可能会有粘液、脓、血便、尿急和沉重感。有全身症状，如低烧、盗汗、消瘦和食欲不振。检查时，右下腹有压痛，肠鸣音活跃。肠型可以在肠狭窄时看到。急性穿孔可能导致严重的腹痛和弥漫性腹膜炎。(2)增生性病变主要表现为慢性

15、不完全性低位肠梗阻。随着肠腔的缩小，梗阻趋于完全。此时，有典型的肠梗阻症状：患者出现腹胀、阵发性腹痛、排便和排气停止，有时呕吐。体检期间，可以看到腹部胀气、肠道类型和局部过度排便。有时，腹部肿块可以触摸，位于右下腹部，质地坚硬，难以推动，难以与癌性肿块区分。肠结核发病率低，临床表现多样且无特征性。钡餐和钡灌肠有帮助，但不是绝对的。因此，诊断是困难的。少数患者在x光平片上可见钙化影。钡餐或灌肠：当钡剂到达病灶时，肠道运动增加，钡剂快速通过，使病灶充盈不满意。有时由于肠痉挛导致充盈不规则。这种类型的肠结核应与罗恩氏病和溃疡性结肠炎相区别。增生性肠结核通常表现为慢性不完全性低位肠梗阻，因此在腹部平片

16、上可见到小肠胀气、肠曲度扩张及气液平面。钡餐或钡灌显示肠道变形、僵硬或缩短，结肠袋消失。不规则的钡剂充填缺陷在回盲部很常见。此时，很难区分肠结核和结直肠癌，有时结核可以与肿瘤共存。实验室检查，如在粪便中发现抗酸杆菌，有助于诊断，但对活动性肺结核患者意义不大。近年来，由于纤维结肠镜的发展，纤维结肠镜有助于对可疑回盲部或结肠结核的诊断。除此之外，可能是溃疡型肠结核伴右侧膈下脓肿。伤寒又称肠道伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理变化主要是全身单核吞噬细胞系统的增殖反应，尤其是下回肠的淋巴组织。临床表现为持续发热、脉搏较慢、全身中毒和消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少。肠出血和肠穿孔是主

17、要并发症。根据流行病学资料、临床表现、实验室检查、白细胞减少、淋巴细胞相对增多、嗜酸性粒细胞减少或消失，可诊断为阳性飞达反应。伤寒杆菌可以被诊断。不支持。副伤寒由副伤寒杆菌引起的急性传染病。临床表现与伤寒相似，但一般病情较轻，病程短，死亡率高(2)丙型副伤寒症状复杂，常见有三种类型：1伤寒型，与甲、乙型副伤寒相似，但易出现肝功能异常。胃肠炎型，主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，病程短。脓毒症型，常见于体弱儿童和慢性消耗性疾病患者，具有急性发作、寒战、高热和不规则热型，且热病程在13周内变化。经常出现皮疹、肝脾肿大和黄疸。一半以上的患者可能有迁移性化脓性并发症，如胸膜炎、脓胸、局部关节和骨骼脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、肾盂肾炎等。这些并发症非常顽