抗维生素d佝偻病

1、抗维生素d佝偻病关键词：抗维生素d侥病(vitaminD-resi-stantRickets) X染色体连锁显性遗传发病机制症状危害防治摘要：引起佝偻病的原因有很多，包括x染色体连锁显性遗传的抗维生素d佝偻病，常染色体隐性遗传的维生素d依赖性佝偻病，遗传性的远端肾小球性酸中毒和肾性佝偻病，佝偻病不仅受遗传因素控制，而且受外部环境的影响。 抗维生素d是x染色体显性遗传病，如果x染色体上有该病原基因，携带者就会患上该病，男女都会患上该病，其危害极大。抗维生素d性佝偻病是肾小管遗传缺陷性疾病，发病率约为1:25000。 有低血磷性和低血钙性两种。 多见低血磷抗维生素d佝偻病，也称家族性低磷血症(fa

2、milialhypophosphatemia )或肾性低血磷佝偻病(renalhypophosphatemicrickets )。 该病主要是由于x染色体上PHEX基因的突变，导致肠道钙吸收减少，血(Ca)(P )积降低，影响骨钙化，引起低钙血症、继发性甲状腺功能亢进和骨钙化功能衰竭的病或骨软化症。 继发性疾病，如巨细胞瘤(良性或恶性)、修复性肉芽肿、血管瘤、纤维瘤等，由这些肿瘤分泌的体液因子可能损伤近端肾小管向25(OH)D的1羟基化和磷酸盐的输送，肾磷酸盐去除增高，骨软化和低磷酸盐血症由于上述因素的影响，最终导致生长发育障碍和明显的骨病。家族性低磷血症中的低血磷酸盐性佝偻病是家族性或少见的

3、获得性疾病。 其特征为低磷酸盐血症、肠道钙吸收功能障碍、对维生素d无反应的佝偻病和骨质疏松症。 家族性低血磷酸盐性佝偻病是x连锁显性遗传。 女性患者的骨骼疾病比男性轻，只能显示低磷酸盐血症。 散发性性病获得病例多与良性间质性肿瘤(癌基因性佝偻病)有关。 其特征是血磷降低，对一般给药量的维生素d没有反应，尿磷增加； 钙从肠道吸收不良、尿钙减少或正常佝偻病的症状在1岁以后发生生长缓慢，但老年人的发病者正常生长。低血磷酸盐性佝偻病可以分为两种类型。 型、肾脏合成1，25 -二羟甲基维生素D3减少，其血浆浓度降低。 ii型、1，25 -二羟基维生素D3的血浆浓度正常或上升，但细胞对1，25 -二羟基维

4、生素D3的反应下降。低血磷酸盐性佝偻病的主要病理生理变化是近端肾小管对磷酸盐重吸收减少，而小肠对钙、磷酸盐的吸收也减少。 甲状旁腺激素和维生素d水平正常。 原因是肾小球回收磷的减少。 肠道吸收钙、磷不良、血磷降低、0.65-0.97/m mol/L(2-3mg/dl )、钙磷积在30以下，骨质不易钙化。低血磷酸盐性佝偻病也有与其他病因引起的佝偻病同样的症状。 外形上，一般有不同程度的临床表现。 有症状者的幼儿期和成年患者各不相同。 患儿一般发病快，出生后即有低血磷，多在1岁左右开始出现类似维生素d缺乏症的骨病变，“o”、“x”形腿是经常引起注意的最早症状，但病情轻者多被忽视，身高多正常，患病儿

5、童也因生长发育障碍而矮。 重症病例如儿童6岁左右出现典型活动性侥病、重症骨骼畸形、侏儒症、剧烈骨痛，部分患者无法从骨骼痛走路。 患者发生骨折和生长发育停滞，在骨疾病发生前，常早期发生牙折、磨损、脱落、釉质过少等牙病变。 成人多表现为软骨症。x线骨片可见轻重不同的佝偻病变，活动期和恢复期病变同时存在，股骨、胫骨中最易检测。 骨龄延迟可能导致膝盖外翻或内翻。 干骺端扩大，呈破片状，骨小梁粗细在胫骨近端、远端及股骨、桡骨、尺骨远端干骺端出现杯状改变。生化异常为低血磷，但应注意性别、年龄与血清的关系。 血清磷值下降0.480.97mmol/L(1.53.0mg/dl )，多为0.65mmol/L(2m

6、g/dl )左右，血钙值正常或略低，血清碱性磷酸酶活性增高，但存在的肾小球磷重吸收障碍因此，首次实验室异常可能导致血清碱性磷酸酶活性升高。 尿常规和肾功能正常，肾小管回吸磷率下降。抗维生素d佝偻病与其他病因引起的佝偻病在症状上有相似之处，但他也有不同之处。本病与维生素d缺乏性佝偻病的鉴别具有以下特点：维生素d的摄取量超过一般需求量，出现活动佝偻病骨架的变化2-3岁以后也口服或肌肉注射有活动佝偻病表现的40-60万IU维生素d，对一般的d缺乏性佝偻病患儿在几天以内家族中常见低血磷症，是低磷抗d侥病的特征。本病与低血钙抗维生素d性佝偻病鉴别。 后者也被称为维生素d依赖性佝偻病(vitaminDde

7、pendentrickets )，由于肾脏缺乏1羟化酶，很少能合成1.25(OH)2D。 出生后数个月开始发病时间多伴有肌无力，早期出现手足痉挛症。 血钙下降，血磷正常或稍低，血氯升高，出现氨基酸尿，用通常的维生素d投用量治疗，显示了x射线长骨片上的病征。 后者一般属于常染色体隐性遗传。本病与远端肾小球性酸中毒的区别。 远端肾小管性酸中毒是肾小管上皮细胞膜的运转功能障碍之一。 远曲小管分泌的氢不足，影响肾小管对电解质的重吸收功能丧失，尿中失去大量的钾、钠、钙，继发甲状腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状，伴有严重的骨架畸形。 临床上表现为多尿、碱性尿、代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钾和高氯

8、血症等。 维生素d治疗无效，主要纠正酸中毒和钾补充。此外，本病与肾性佝偻病区别开来。 各种先天性或后天性肾脏疾病可引起慢性肾功能损害，影响维生素d代谢和肾脏排磷功能。 血钙低，血磷上升，甲状旁腺继发性功能亢进，引起骨脱钙，钙盐沉着障碍，佝偻病发生变化。 多为慢性酸中毒和肾功能异常，治疗可改善肾功能，用大量维生素D3和l，25-(OH)2D3治疗。本病的预防方法参照先天性疾病的预防方法，先天性疾病的原因非常复杂，包括妊娠期间感染老龄生育、近亲结婚辐射、化学物质、自身免疫、遗传物质异常等。 为了与其他出生缺陷性疾病预防措施，降低新生儿出生缺陷的发生率，扭转，预防必须从怀孕前到产前贯穿。婚前体检对预

9、防出生缺陷起着积极作用，作用大小取决于检测项目和内容，主要询问血清学检测(如乙型肝炎病毒梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检测(如子宫颈炎症的筛选)、普通体检(如血压、心电图)及疾病家族史、个人病史等， 寻求遗传病咨询的孕妇应在尽可能避免危害的孕期产前保健过程中进行系统出生缺陷筛查，包括定期超声检查、血清学筛查等，必要时进行染色体检查。 如果出现异常结果，有必要明确是否中止妊娠，子宫内的胎儿是否安全，出生后是否有后遗症，预后如何等。 采取可行的诊疗措施。 所用产前诊断技术有羊水细胞培养及生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠1620周为宜)； 孕妇血及羊水甲氧西林的测定超声显像(妊娠4个月左右可应用)X

10、线检查(妊娠5个月后)对诊断胎儿骨骼畸形有利。 绒毛细胞的性染色质测定(受胎4070天)，预测胎儿性，帮助诊断x连锁遗传病。 应用基因连锁分析胎儿镜检查。 在治疗方面，首先要补充维生素d，服用维生素D2，通常必须口服2万10万U/d，或者维生素D 5万20万U/d(1.255.0mg/d )，或者肌肉注射维生素dd的疗程根据具体情况最近的资料证实，口服磷和1，1，25 (oh )2d 3可以显着减轻约90%的病例骨痛。 治疗期间应根据患者血钙、磷、尿钙及骨x线表现等情况调节给药量，防止高钙血症的发生。 高尿钙是高血钙的前兆，尿钙不要超过4g/(kgd )比较安全。 单纯的维生素d治疗不能完全治

11、愈骨病，也不能纠正低血磷，因此需要配合磷酸盐治疗。其次，使用高磷饮食或磷酸盐合剂。 高磷饮食：无机磷13.6g、或者磷酸盐合剂(加入磷酸氢钠18g、磷酸氢二钠145g、水至1000ml )每天20ml、45次/d口服给药，可以暂时提高血磷浓度，但一般正常最近，提出了口服磷酸盐25g/d，分56次服用的同时，并用维生素d更有效的标准治疗方法。 并用时维生素d的剂量必须减少以避免中毒。 一起使用1，1，25 (oh )2d 3或1-(OH)D3 0.51.0g，2次/d效果会更好。 磷酸盐合剂的副作用从开始12周内有腹部不适和拉肚子，但如果慢慢增加量的话可以忍受，有时会引起血钙的降低，二次性甲状腺功能亢进，因此需要注意。 如果没有副作用，这种治疗必须持续到所有骨头都愈合为止。另外，其他治疗方法通过投用维生素c (可以降低尿pH )和钙剂，可以加