阜外心血管病常见用药误区A5.ppt

1、心血管疾病常见用药错误(5)剂量不当，缺乏动态个体化，徐志敏，中国医学科学院阜外心血管医院，例1:剂量不当：发生在中度体力活动和休息期间，每次持续几分钟至几十分钟。胸痛位于胸骨后，休息几分钟或舌下含服硝酸甘油后即可缓解。多导联心电图t波低，但无动态变化。病例总结：平板运动阴性(-)(布鲁斯3级，服用阻滞剂)。高血压8年，吸烟20年。体格检查：血压160/90mmHg，心率92 bpm。心电图显示非特异性的ST-T改变：多道T波低，多道心电图之间无明显变化。血清LDL-C 3.5毫克/升，甘油三酯3.6毫克/升，HDL-C 1.0毫克/升和葡萄糖5.6毫克/升.血清谷丙转氨酶为40国际单位/升.

2、医院诊断：冠心病、心肌缺血、高血压和高脂血症。建议进行冠状动脉支架置入或搭桥手术。给药：阿司匹林50毫克，每日10毫克，美托洛尔10毫克，复方降压药片2片，每日10毫克，消心痛10毫克，普伐他汀20毫克，每日12.5毫克。另一方面，间断滴“活血化瘀中草药液”。仍有间歇性的胸闷和疼痛发作，但相对稳定。我院初步临床诊断：1)冠心病稳定型心绞痛(伴不典型胸痛)2)2)高血压2)血脂异常(混合型)尽快确诊。冠状动脉造影发现约70%的冠状动脉中、远端狭窄，未放置支架；左前降支近端有动脉粥样硬化斑块，狭窄程度约为30-40%。作出如下药物调整：(1)阿司匹林100毫克/天，美托洛尔25毫克/天，辛伐他汀2

3、0毫克/天，硝酸异山梨酯15毫克/天，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方150毫克/天，合贝霜90毫克/天，脉乐康(n-3脂肪酸)0.5天.(2)健康教育，定期复查：随时测量血压和心电图；平板运动试验测定血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；心律计、动态心电图仪等。(3)引导改变生活方式，减少盐、脂肪和甜食，控制体重，多参加活动。3个月后，33，360例胸痛症状一次消退几分钟，持续几十分钟的不典型胸痛得到缓解；血压130/80毫微克，心率56每分钟，LDL-C 2.6毫摩尔/升，甘油三酯1.5毫摩尔/升，HDL-C 1.2毫摩尔/升，血糖5.4毫摩尔/升.心电图无变化，并定期随访。病例分析及点评：(1)中年男性，稳

4、定型心绞痛，不典型胸痛。尽管服药后平板运动呈阴性(-)，但临床诊断仍考虑冠心病。持续时间长的非典型胸闷和疼痛可能是由其他因素或神经因素引起的。跑步机锻炼的准确率约为85%，男性的假阴性率更高(约10%-20%)，女性的假阳性率更高。病例分析及点评：(2)患者有严重的顾虑，典型的心绞痛，有冠状动脉造影的指征，经评估，结合临床情况及阴性运动试验，暂时没有必要干预，因此宜采取ABCDE疗法。(3)厄贝沙坦复方制剂不仅能显著、稳定地降低血压，还能改善心、脑、肾功能，对冠心病可能有二级预防作用。最好的辅助作用和小剂量氢氯噻嗪能使血压达到标准。案例分析及点评：(4)高危患者LDL-C和甘油三酯均有所增加，

5、因此他们使用更强大、更安全的辛伐他汀来调节脂肪达到标准，并选择合适的剂量，同时使用主要降低甘油三酯的n-3脂肪酸，改变他们的生活方式。(5)冠心病患者，除上述“三高”外，血压和心率应达标：血压120-130/70-80 mmhg；心率50-60次/分钟。随时根据患者的个性化变化调整用药。(6)剂量应因人而异，因时而异，因病而异。例如，受体阻滞剂从少量开始，逐渐增加到目标剂量。根据疾病的初始量，它可以更高：不稳定型心绞痛是常见的，人(7)对于大量服用不稳定型心绞痛的患者，在血流动力学稳定的前提下，可以增加剂量，甚至可以将心率控制在50 bpm左右。同时，应控制病因和诱因，评估介入或搭桥手术的必要

6、性和可行性。在下列情况下，剂量减半或减慢：心脏功能差、体重轻、年老、对BB的耐受性小、血压和心率接近下限等。(8)颈椎病合并自主神经障碍时，可在辅助治疗相应并发症的同时使用ABCDE，或中成药与镇静药合用。病例分析及点评：(9)严重功能性心血管疾病患者应采用非药物疗法进行治疗并加以改善。然而，为了避免不良反应，没有必要在没有证据的情况下滴下液体。(10)值得强调的是，规范化的临床诊疗路径应该是先明确诊断和评价，再明确用药。注重医学与非医学、生理与心理、中医与西医的结合，保持健康的生活方式和和谐的医患关系。例2:缺乏动态个性化：-剂量的增加或减少与疾病的变化不匹配。病例总结：男性，65岁，突发胸

7、痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。快走诱导后，休息/舌下NTG改善3-5分钟，但心电图多次正常，平板运动试验阳性。在过去的10天里，胸痛频繁且持续时间长。1小时前，在生气后，胸痛非常严重，伴有气短、出汗和恶心，NTG没有缓解两次。吸烟30年，戒烟1年。有冠心病家族史。既往治疗：阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，复方降压药2#，Bid，氨酰-普萘洛尔12。5毫克qd，地高辛0.25毫克qd，呋塞米20毫克Qd，氯化钾1.0滴。还有曲美他嗪、辅酶Q10、维生素E、XX降脂丸、XX脑心通等。入院体检：血压160/98 mmHg，心率92 bpm，双肺均可听到湿罗音。

8、胸部X:中、下肺野瘀血。心电图：v1-v6st弓背抬高。验血：胸痛2小时：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CKMB、谷丙转氨酶、肌酐、血糖等。通常是正常的。总胆固醇4.8毫摩尔/升，甘油三酯2.6毫摩尔/升，高密度脂蛋白-1.0毫摩尔/升，LDL-C 3.4毫摩尔/升.床边超声：左室前壁运动明显减弱，左室舒张末期内径为60毫米，LVEF为40%。我院诊断为冠心病：急性心肌梗死(广泛前壁)、急性左心功能不全(Killip2级)、高血压、血脂异常(混合型)和极高危患者。我院治疗及随访情况：(1)急诊冠状动脉造影显示近端左前降支100%闭塞，中间右冠状动脉70%局限性狭窄，中间LCX段狭窄50%-40%。立

9、即进行经皮冠状动脉介入治疗，使与闭塞相关的左前降支重新融合(发病前2.5小时)，并放置一个支架。(2)阿司匹林300 mg，Qd 300mg，氯吡格雷300 mg St，Qd 75mg，卡托普利12.5 mg Tid，二氢克伦特罗25mg Qd，螺内酯20mg Qd，氯化钾缓释片1.0 Tid，美托洛尔25 mg Bid(平时25 mg Bid)，阿托伐他汀40 mg Qn。同时，静脉滴注硝普钠逐渐减少至停止72小时，从15微克/分钟开始，每10分钟从5微克/分钟增加至50微克/分钟，并以15毫克止痛6小时。皮下注射低分子肝素60毫克，持续Q12h。发病后第9小时CKMB峰值为：140 iu/

10、l。病后一周，他没有胸痛就出院了。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ecg:v，v1-v3 QR，V4-6Rs，V1-V6T逐渐倒置，LDL-c为80mg/dl(2.1mol/l)，TG为140mg/dl(1.58mol/l)。在第4周，心脏跳动：左室前壁运动减少，心尖运动消失，左室舒张末期内径为55毫米，LVEF为50%，左室舒张末期内径为40毫米，IVS为12毫米厚，左室舒张功能下降。第6周无不适，血压120/70 mmHg，心率64 bpm，心电图： V1-V3 QR，胸导联t倒置且浅。血清低密度脂蛋白胆固醇70毫克/分升，甘油三酯150毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇45毫

11、克/分升。遵循前一条规则。6月，心悸，血压130/80 mmHg，心率84 bpm。心电图变浅。霍尔特(-).踏车运动():在4分钟内，二级、三级和三级房室传导阻滞水平下降0.1-0.2毫伏。考虑到右冠状动脉70%的狭窄，经皮冠状动脉介入术在右冠状动脉内放置了一个支架。调整：倍他乐克50病例分析及点评：(1)老年男性、急性心肌梗死(广泛前壁)、急性心功能不全、高血压、血脂异常(混合型)及极高危患者，因此，首先要争分夺秒，尽快进行再灌注治疗，首选PCI，其次是静脉溶栓。(2)急诊经皮冠状动脉介入治疗可在发病前2.5小时阻断左前降支再通，从而挽救更多心肌，减少梗死心肌面积，有效保护心功能。时间是心

12、脏肌肉，时间就是生命。病例分析及评论，(3)对于急性冠脉综合征，应加强抗血栓措施，即低分子肝素抗凝，双加强抗血小板措施：阿司匹林和氯吡格雷。另一方面，应避免出血等不良反应。(4)抗心肌缺血，控制各种危险因素，从而使血压、血脂、血糖、体重等升高。达标，戒烟，限制饮酒，合理饮食，适度锻炼，保持平和的心态，完全达到标准。病例分析与评价，(5)尽早服用他汀类药物是“ABCDE”二级预防最重要的药物，且高危患者越多，治疗越强化。的血LDL-C 70-80毫克/分升是脂质调节的目标。其次，非HDL-C (TG，HDL-C)完全符合标准。阿托伐他汀降低低密度脂蛋白胆固醇，使LDL-C、甘油三酯和HDL-C达

13、到标准。必要时，他汀类药物胆固醇吸收抑制剂依泽替米贝。(6)降低心肌耗氧量：血压120-130/70-80毫米汞柱，心率60次/分钟。掌握阻断剂的个体化特征。在血压、心率、血糖(6.1毫摩尔/升)和血脂达标的同时，应在床边开展健康教育，引导生活方式，减肥(体重指数25.0公斤/平方米)。(7)值得强调的是，在急性心肌梗死前10天，心绞痛已经恶化。应及时调整这一求救信号，以评估血管重建的指征，否则将错失良机。病例分析与回顾，(8)平板运动试验是评价稳定型冠心病冠状动脉功能最有效的方法之一。如果是阳性或并发典型心绞痛症状且疗效不好，则有必要进一步介入或搭桥手术。应注意将冠状动脉造影的形态学评价与对

14、其功能和缺血临床情况的综合评价结合起来。(9)增加的药物剂量应参照半衰期进行调整，半衰期短的可尽快加入。通常，剂量应该每五个半衰期改变一次，这取决于患者的新陈代谢、疾病和其他情况。静脉滴注硝普钠，从15微克/分钟开始，每5-10分钟加入5-10微克至满意剂量。如果增加剂量直到血压下降到接近下限水平，则暂停剂量并继续观察初始剂量。如果血压明显下降，可以通过稍微降低下降速度几分钟来恢复，这可以与多巴胺结合。硝普钠不仅能改善心脏功能，还能扩张冠状动脉。它在中国的常用浓度为60-360微克/分钟，最高可达500微克/分钟。案例分析和评论，(10)硝普钠的使用不影响“ABCDE”对冠心病的二级预防治疗。由于口服药物半衰期长，需要2-3天才能达到血药浓度的稳定水平。此时，静脉用药逐渐减少，直至停止，这就形成了静脉用药和口服用药之间的动态平稳过渡。案例分析与评述，(11)注重动态药物监管的个性化。要点：1)患者的病情、体质