闭经的规范化中西医诊治PPT课件

1、. 1、绝经规范化中西医诊疗，2，将过了18岁还没有经历的人定义为原发性绝经进行分类的月经初潮以后，在正常绝经以前的任意时间内(妊娠或哺乳期除外)，月经闭经超过6个月的称为继发性绝经。 绝经时间不同，原发性、继发性中医”绝经，无月无月来”，3 .概念绝经是妇科疾病的最常见症状之一， 疾病诊断子宫内膜的周期性变化卵巢周期性变化垂体前叶分泌的促性腺激素下丘脑分泌促性腺激素或子宫内膜对性激素的周期性反应可引起月经障碍闭经，病种的诊断方法和处理不同，需要系统检查和分析，治疗措施，4，绝经的合理性和青春期前、孕期、哺乳期、绝经后月经停止均属于生理绝经。 这里讨论的只是病理性闭经问题。 月经是由于下丘脑垂

2、体卵巢轴的周期性调节导致子宫内膜周期脱落而形成的，因此下丘脑垂体卵巢生殖器特别是子宫各阶段出现的器质性或功能性改变可能导致绝经。 其他内分泌腺的器质性和功能性异常也可能影响月经而绝经。 5、分类1 .生理性闭经的临床表现(1)青春前期闭经：下丘脑垂体卵巢轴发育尚不完整，雌激素水平尚低，子宫内膜增生差，不引起出血，因此月经延迟。 在初潮前的这个阶段月经来不是生理现象，有些女孩在初潮后还有一年半的月经几个月来一次，无排卵月经也正常。 (2)妊娠期闭经： (3)哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，但断奶后2个月多恢复月经。 (4)绝经过渡期及绝经后绝经：绝经过渡期可能每几个月出现一次子宫出血，绝

3、经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。 6、2 .病理性绝经的临床表现(1)子宫性绝经和绝经：无孔处女膜：先天性无阴道：阴道横隔：阴道闭锁：子宫颈闭锁：先天性无子宫：7、起始子宫：镜管发育不全综合征月经量少，病程短，以绝经、不孕、流产及产科并发症为主要临床症状。 宫腔手术后月经量减少或绝经，特别是产后1周子宫内膜再生时容易刮宫或人工流产手术后损伤内膜或胞状畸胎的患者，连续多次为清宫术后。8、部分患者有周期性腹痛，双诊断子宫稍大或正常大小，有轻压痛和双附件区压痛。 宫颈内口粘连患者多为人工流产术后即绝经，部分患者由于宫腔积血和经血逆流进入腹腔后会出现腹痛、宫颈举痛、宫体增大压痛、阴道后积隆穿刺提取暗

4、红色不凝血，类似于宫外妊娠。 宫腔探针检查可发现宫颈内口闭塞或狭窄，当探针向子宫弯曲方向及宫腔轴向前进时，粘连轻者在阻碍后可有突破感进入宫腔，同时少量暗红色可能流出浓厚的血液。 如果是宫腔粘连，则感觉探头进入宫腔后活动受到限制。 宫颈内口严重的粘连者无法进入宫颈，必须在持续骶神经阻滞麻醉下探测宫颈口，此严重的宫颈内口粘连可能在非妊娠子宫患者进行宫颈激光或电印时，手术伤害宫颈管内膜和内口。 9、10 .严重子宫内膜感染3360显示原发性或继发性绝经，伴有结核史或低热，常见流产或产后感染11 .神经反射性刺激3360哺乳过长，妇检子宫萎缩柔软，10、1 .子宫性绝经处理对先天性无子宫或子宫内膜宫腔

5、粘连者应寻找宫腔，根据粘连情况进行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。 11、(2)卵巢性绝经： Turners综合征： 16岁后月经也未来。 个子矮，第二性特征发育不良，蹼状颈，桶胸，肘外翻能动脉狭窄，肾畸形，积水，感觉器官近视，先天性白内障，耳聋，轻度智力障碍高性腺刺激激素，可进行低性腺激素。 染色体核型为45，XO； 46，XX/45，XO； 45，XO/47，XXX。 12，先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合征，原发闭经，染色体核型与身高正常，第二性征发育基本正常。 佟同Turners综合征e低，FSH高，卵巢肥厚条索状组织，多始基卵泡，不发育。 13、卵巢早衰： A.40

6、岁前绝经； b .高促性腺激素和低促性腺激素c .约有20%左右染色体核型异常的d .约有20%伴其他自身免疫性疾病的e .病理检查提示卵巢没有卵泡或仅有少量原始卵泡。 f .腹腔镜检查发现卵巢萎缩的有g .医源性卵巢损伤病史的h .内因性和外因性性腺刺激激素刺激没有反应的I .氯酚试验，从周期第5天开始口服氯酚50100mg，1次/d的订正5天。 在周期第3天和第10天分别测定血清FSH，如第10天的FSH值20U/L，提示卵巢功能降低。 14，表现：继发绝经20-30岁女性病史可能放射病毒、药物、自身免疫及其他因素影响更年期症状：潮红、汗、烦躁、白带减少、阴道干燥、性交困难、不育E73nm

7、ol/L .高性腺刺激激素和低性腺激素c .病理检测d腹腔镜检查卵巢大小正常，但无卵泡和排卵迹象e .对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。 16、多囊卵巢综合征：临床表现为月经稀发、绝经、不孕的慢性无排卵现象，多毛、痤疮、黑棘皮症等高雄激素的血象肥胖。 辅助检查：BBT单相，LH高，FSH低或正常，活检或诊断刮除无排卵型增生期子宫内膜或子宫内膜增生过长，17，(3) 垂体性绝经：垂体肿瘤与高泌乳血症：临床表现中出现绝经或月经不调多为20-30岁开始泌乳如垂体肿瘤是头疼和引起视力障碍的可能性高的空蝶鞍综合征则有搏动性头疼的继发甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能下降，有时肿瘤压迫引起尿崩症，服药引起

8、高泌乳18，垂体功能不全：席汉氏综合征，临床表现有产后大出血或垂体手术病史的产后感染，尤其是伴休克者消瘦、乏力、畏寒、苍白、产后无乳汁分泌、性欲、卵泡无发育、生殖道萎缩性激素水平下降及甲状腺功能下降和肾上腺功能下降的症状、生命体征。 脑外伤、垂体切除术或垂体放射后也可引起本病，19，(4)中枢和下丘脑性闭经：单性腺刺激激素释放激素下降： a .原发性闭经，卵泡存在但不发育。 b .一些患者有不同程度的第二性征发育障碍C.Kallmanns患者伴嗅觉丧失D.FSH、LH、E2均下降。 对GnRH治疗有反应的x染色体(Xp22.3 )的KAL基因缺陷。 功能性下丘脑性绝经： a .绝经或不规则月经

9、b .多见于青春期或年轻妇女，减肥、精神紧张、剧烈运动及不规则生活史多的c .体型多，瘦身D.TSH水平正常，T3和T4低，E.FSH和LH低或接近正常，E2水平f.b超提示卵巢正常大小，分布多个小卵泡，髓质反射不增强。20，(5)甲状腺功能失调性闭经：甲亢：20-40岁最多，月经稀发，经量过少，继绝经，心悸多汗恐怖热躁，多食，体重下降无力，颈粗，眼球突出，T3， 少汗无力、厌食、便秘、心率慢、声嘶、智力减退、TSH为10-150毫米单位/100ml，21，(6)使用避孕药后绝经1 .阴道脱落细胞学检查：表层细胞，中层细胞22，诊断点： 1 .详细病史2 .体格检查：全身诊察、超声、子宫输卵管

10、碘油造影、蝶鞍多向断层摄影、外周血染色体检查、腹腔镜检查、放射法棉棒浸泡生理盐水后，取出阴道上段侧壁脱落细胞，涂于玻璃板，固定染色后，观察表、中、底各层细胞的比例。 表层细胞所占的比例越高，雌激素水平越高。 2 .发现宫颈粘液闭经患者宫颈粘液透明，为拉伸力好的稀薄粘液，涂于玻璃板干燥后，显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢具有分泌雌激素的功能。 3、药物性试验这是临床常用的绝经诊断性试验，特别是在激素测定实验设备不足时，药物试验对评价卵巢功能和子宫内膜功能起着重要作用。 24，1 )孕酮试验：绝经患者应用黄体酮，肌肉注射20mg/d，连续35天。 或者服用甲基羟孕酮(安宫黄体酮) 510mg

11、/d，57天，中止后37天(一般最长2周以内)出现脱药性出血者作为试验阳性，提示子宫内膜有功能，可以排除子宫性闭经。 卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜只有受到一定程度的雌激素的影响才会对雌激素产生反应而出血。 提示绝经不是雌激素缺乏，而是各种无排卵导致孕酮缺乏。 孕酮试验阴性，即停药后无出血，一是卵巢功能下降，适当的雌激素不作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或损伤，对雌激素无反应，即不排除子宫性闭经雌激素试验：孕酮试验阴性绝经患者口服己烯雌酚1mg/d、炔雌酚10g/d或等效生物效应的其他雌激素，连续20天。 最后35天加黄体酮20mg/d，肌肉注射。 中止后37天观察有无撤退出

12、血。 如无出血，提示病变可能在子宫即子宫性绝经。 上述实验解释出血者撤退，子宫内膜对雌激素和孕激素的作用反应，引起正常生长和脱落变化，绝经的原因应在卵巢或以上部位。 应进一步测定和确诊性激素水平。26、其他辅助检查：1.基础体温测定可间接了解排卵功能。 排卵后黄体分泌孕酮，孕酮有提高体温的作用。 正常月经周期中卵泡期体温较平稳，一般波动在36.5以下。 排卵后体温上升O.30.5，维持1216天，在月经前1天或月经来日降低到卵泡期水平。 这个前半周期低后半周期高的基础体温称为二相体温，一般暗示排卵和黄体形成。 这种不变的体温称为单相体温，表示没有排卵。 绝经患者的基础体温多为单相，而子宫性绝经

13、由卵巢功能正常，可表现两相基础体温。 27、2 .其他骨盆超声检查有助于诊断先天性子宫缺损或畸形。 鞍区的影像学检查可以诊断有无垂体瘤。 子宫碘油造影及内窥镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外，除其他内分泌异常和发育畸形外，还应检查甲状腺、肾上腺等其他相关腺体的激素水平、生化、病理生理检查及染色体检查等。 28、4 .性激素水平的测定垂体激素对诊断绝经的原因有特别重要的意义。 绝经雌激素下降的患者应进一步测定血FSH、LH和泌乳(PRL )的水平。 FSH和LH升高提示卵巢性绝经，FSH、LH降低，病因可能位于垂体或下丘脑的FSH、LH相当于正常卵泡期水平，绝经是下丘脑分泌功能不全引起的LH升高F

14、SH相对不足时，多囊卵巢综合征的诊断如果PRL异常上升，绝经是由高泌乳血症引起的，应进一步检查高泌乳血症的原因，尤其应注意垂体瘤的可能性。 29、FSH、LH水平均下降时，垂体兴奋试验可进一步区别病变是在垂体还是在下丘脑。 垂体兴奋试验是将100 g黄体生成激素释放激素(LHRH )溶解于5ml生理盐水中静脉注入30s内。 注射前和注射后15、30、60、120min采集LH。 注射后3060min LH值上升到注射前3倍以上，垂体功能良好，对下丘脑激素LHRH反应正常，提示绝经原因在下丘脑或以上部位。 注射后，LH不增加或不增加不明显，表示垂体没有反应，绝经的原因可能是垂体。 30，治疗：一

15、.一般治疗： 1 .适当锻炼身体，合理安排学习生活，避免精神紧张，改善环境，消除精神压力2 .积极治疗原发病，分离宫腔粘连，治疗子宫内膜结核，切除卵巢肿瘤，治疗垂体瘤， 切除二.内分泌治疗： 1 .人工周期3360少量周期性雌激素、孕酮治疗、雌激素-孕酮序贯治疗2、促排卵：人绝经期促性腺激素、绒毛膜促性腺激素、人类绝经期激素-绒毛膜促性腺激素， 黄体生成素-释放激素3 .提高新陈代谢率3 .手术治疗：多囊、高泌乳症4 .放射治疗、x线同时照射垂体或卵巢，严格掌握给药量5 .治疗提示：1 .器质性绝经使用病因治疗方法2 .功能性绝经激素治疗3 .有生育要求， 结合诱发排卵4 .原发性卵巢功能衰竭

16、长期应用少量雌激素5 .暂时性闭锁不需要经常治疗，病因解除后3-6月自然恢复6 .在治疗的同时，注意七情调保护33.1 .子宫性闭经对先天性无子宫或子宫内膜完全损伤目前仍适用阴道或处女膜畸形引起的假性闭经可以手术打开通道，顺利排出经血。 宫腔粘连者应寻找宫腔，根据粘连情况进行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。 34、2 .卵巢性闭经由于卵巢自身功能下降，只能补充性激素治疗。 一般以雌激素和孕酮联合周期给药，模拟正常月经制造人工周期。 为了保持正常妇女的心理状态，更重要的是性激素补充治疗能预防她们的生殖道萎缩和发育不良，预防骨质疏松，促进性特征发育。 大多数卵巢性绝经因卵巢没有卵泡发育

17、而终生不能生长。 除非他人接受供卵的人工助孕技术。 卵巢早衰或卵巢不敏感综合征在卵巢中有少量残存的未发育卵泡，有刺激后排卵妊娠的报道，但非常少见。 性染色体上y的性腺功能减退者应接受性腺切除后性激素补充治疗，35，3 .垂体性闭经应选择垂体性闭经，促性腺激素HMG (人绝经后促性腺激素)应选择最佳，可获得相当高的排卵率和妊娠率。 由于其价格昂贵，需要每天注射和严格的监测程序，只适用于已婚、希望生育的女性。 对于未婚或不要求分娩的垂体性绝经，主要治疗原则仍为激素替代治疗。 方法：与卵巢性闭经相同。溴隐亭：治疗高泌乳血症引起的绝经，该药为多巴胺促进剂，作用于下丘脑，激活泌乳抑制因子，抑制垂体分泌泌泌乳，降低催乳素