骨质疏松PPT课件

1、骨质疏松症的诊治,许煜祺,1,.,病例简介,王女士一直都有腰背疼的毛病，前两天和老伴搬东西，突然觉得腰痛加重，痛得不敢动。 王女士吃了止痛片不管用，于是到了医院,2,.,病例简介,医生经过详细的问诊后，初步诊断为骨质疏松症。 医生给王女士开了以下检查： X光片： 结果为全身骨密度下降，胸椎可见压缩性骨折 骨密度（BMD）检查： 结果为低于平均值-2.5SD 诊断结果：严重骨质疏松症,3,.,病例的启示,骨质疏松症是老年的常见病 骨质疏松易发生骨折，非常危险 骨质疏松隐蔽性很强,4,.,骨质疏松症的简介,人体寂静的杀手,人的身体就像是一栋房子，靠206块骨头的连接组成一旦发生骨质疏松，整个身体就

2、会像豆腐渣工程一样，无法承受相应的重量，容易出现骨折等种种问题。由于骨质疏松的发展是长期的、隐蔽的，因此骨质疏松症又被称为人体“寂静的杀手”。,5,.,骨质疏松症的发病率如何,2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群总患病率：,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性每 5个人就有1个人患病,男性每7个人就有1个人患病,6,.,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，于2006年制订并出版了“原发性骨质疏松症诊疗规范”，2011年再次修订。规范包括骨质疏松症的背景

3、知识、骨质疏松症的诊断与流行概况；骨质疏松症的诊治策略。,7,.,定义,1994年（WHO）：骨质疏松症是一种骨量低下（骨矿含量的下降），骨微结构破坏，导致骨骼脆性增加，容易发生骨折的全身性骨病,2001年（NIH）骨质疏松症是骨强度下降导致的骨折危险性增加，骨强度包括骨密度和骨质量,8,.,老年人为什么容易发生骨质疏松？,树木老了，树干就会变空，容易折断，岩石经过长时间岁月的侵蚀会风化、变得脆弱。 人的骨骼遵循同样的规律,9,.,10,骨骼大厦,成骨细胞在建设,破骨细胞在破坏,主要材料：钙、有机物质 工人：成骨细胞 破骨细胞 拆了东墙补西墙！,如果成骨细胞的建设作用强于破骨细胞的破坏作用，骨

4、量就会增加，骨骼就会变得坚固。 反之，骨量减少，骨骼变得疏松,人的骨骼为什么会越来越疏松？,.,骨量的变化与年龄的关系,11,.,骨的质量非常重要,12,正常的蜂窝状骨小梁,骨质疏松的骨小梁,.,骨质量的重要性,13,改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微,.,14,骨结构,骨强度,20岁,40岁,60岁,应力 - 应变曲线,骨结构与骨强度,.,原发性骨质疏松症 指随年龄的增加（或妇女绝经后）骨质退化而发生的，包括老年性骨质疏松症和妇女绝经后骨质疏松症 继发性骨质疏松症 指由某些疾病、药物或其它原因造成的骨质疏松症。 如：糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进、 骨髓瘤、白血病、恶性

5、肿瘤 贫血、长期卧床,15,骨质疏松症的类型,.,危险因素,1、固有因素： 人种（白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑人） 2、非固有因素： 低体重，性腺功能低下 吸烟，过度饮酒，饮过多咖啡 体力活动缺乏（制动） 营养失衡：蛋白质摄入过多或不足，高钠饮食 钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少） 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,16,.,国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）您

6、身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，表明有患上骨质疏松症的危险，但这并不证明您就患有该疾病，还需要进行骨密度的测定。,骨质疏松症风险一分钟测试题,17,.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（1）,此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并

7、进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 结果评定：,OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2,18,.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（2）,也可以通过此图表根据年龄和体重进行快速评估,19,.,脆性骨折的风险预测,WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松骨折发生概率 网址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 在FRAX中明确的骨折常见危险因素是： 年龄，性别 低骨密度，低体重指数：19kg/m 既往脆性骨折史，父母髋骨骨折史 接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月以上 抽烟，过度饮酒

8、 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎,20,.,脆性骨折的风险预测,适用人群： 没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5）因临床难以做出治疗 使用FRAX工具，可方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女，40岁和90岁的个体可分别按40岁和90岁计算 不适用人群： 临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。,21,.,脆性骨折的风险预测,跌倒及其危险因素 1、环境因素： 光线暗，路上障碍物，地毯松动，卫生间缺乏扶手，路面滑 2、健康因素： 年龄，女性，

9、心律失常，视力差，应急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血压，行动障碍，药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物），久坐、缺乏运动，抑郁症，精神和认知疾患，焦虑和易冲动，维生素D不足（血25-OHD30ng、ml）营养不良。 3、神经肌肉因素：平衡功能差，肌肉无力，驼背，感觉迟钝 4、恐惧跌倒,22,.,骨质疏松的诊断标准,临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是： 发生了脆性骨折或骨密度低下 脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨损伤。 骨强度由骨密度和骨质量决定，而骨密度反映了骨 强度的70%。DXA法为测定骨密度的金标准。 WHO推荐的骨质疏松诊断标准（基于DXA法） T值用于表示绝经后妇女和大于50岁

10、男性的骨密度水平： T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。 对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,23,.,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性 OSTA结果 -1,哪

11、些人需要测骨密度,24,.,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病,诊断骨质疏松症的通用指标,脆性骨折,骨密度值 -2.5SD,如何判断测试结果（1）,25,.,如何判断测试结果（2）,DXA测定结果,正常 骨量低 骨质减少 骨质疏松症 重度骨质疏松症, 1.0 2.5 1.0 2.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,*T值,检 测 单,*T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平： T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同

12、龄人骨密度标准差。,26,.,27,骨扫描图诊断骨质疏松症,.,基本检查项目,酌情检查项目,血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,其它检查项目,肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 实验室检查： 血、尿常规,28,.,骨质疏松症的症状,29,疼痛,腰背疼痛为主，也可能全身骨骼疼痛 拿重物时疼痛加重 严重时翻身、起坐及行走都有困难,.,身高缩短、驼背,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。

13、,骨质疏松症的症状,30,.,骨折,骨质疏松最严重的后果是骨折。常见部位是脊椎、髋部、前臂远端、上臂近端等。,经济负担上升,生活质量下降,骨质疏松症的症状,31,.,身高缩短和驼背并非必然,32,奥德丽 赫本年逾60依然骨骼挺拔,.,1、防止工作非常困难,33,如何防止外伤引起的骨折？,教育,限制活动,2、摔倒常是某些疾病的先兆 3、平衡锻炼：改善肌肉、骨骼、关节、肌腱功能 4、康复训练：平衡能力康复 行走支具应用训练,.,慎用药物 努力恢复伤前活动能力 选择合适的鞋 修好眼镜 老人应了解怎样减少房内的危险,34,如何防止外伤引起的骨折？,.,35,预防的目的： 预防发生骨质疏松各种症状 预防

14、已经发生的骨丢失更加严重 防止发生再次骨折,骨质疏松症的预防,.,年轻时如何预防骨质疏松？,36,通过运动+营养，在年轻时获得一个高的骨峰值,宏伟的骨骼大厦,.,富含钙质食品：海产类、豆制品类、乳品类、蔬菜类、坚果类，以及其他添加钙食品,多食富含钙质食物,虾,豆腐,牛奶,芹菜油菜,杏仁核桃,年老以后如何预防骨质疏松？,37,.,晚餐,豆腐干、虾皮、番茄、鸡蛋等，如：虾皮豆腐干、番茄蛋汤、米饭,早餐,牛奶、大米、鸡蛋、面粉等，如：花卷、高钙牛奶、煮鸡蛋,睡前一小时喝一杯牛奶,加餐,午餐,黄鱼、发菜、大米、油菜等，如：米饭、清蒸鱼、油菜香菇、发菜汤,专家推荐骨质疏松症一日食谱,38,.,避免长期使

15、用利尿剂、四环素、异烟肼、抗癌药、强的松等,少食腌制食品,过量蛋白质摄入会增加钙质流失，应按照营养学会膳食指南中对 肉类摄取的每日推荐量控制在200-300克左右,肉类摄取应节制,控制食盐摄入,影响骨代谢的药物,饮食和用药时的注意点,39,.,在预防骨质疏松时可以适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼。运动不仅可预防因不运动引起的骨量丢失，还可以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。,适当运动,美国运动医学会推荐的骨质疏松症预防运动方案是力量训练、健身跑和行走。患者至少每周进行两次训练，每次一个小时，具体如下： 20分钟行走、跑步或增氧健身运动 然后5分钟跳绳 40分钟力量训练

16、（握拳、上举等），从而使所有的肌肉群得到锻炼,40,.,晒太阳是利用日光进行的一种锻炼，能对机体起到温热作用，可使身体发热，促进血液循环和新陈代谢，有利于生长发育，增强人体活动功能。另外，阳光还能够促进体内活性维生素D的生成。,老年人接受适量阳光，有助于防治骨质疏松和抑郁症。但受体质所限，老年人如果晒得时间过长就可能诱发皮炎、白内障、老年斑等疾病。 晒太阳的时间段最好在每天下午3时以后到傍晚时分， 20到30分钟为宜，在这一时段阳光中的紫外线偏低，能使人感到温暖柔和。,适当日照,41,.,摄入量,中国营养学会对绝经后妇女和老年人的每日钙摄入推荐量为1000mg。 目前的膳食营养调查显示我国老年

17、人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 mg - 600 mg。,作用,钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。,高钙血症时应该避免使用钙剂 避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险,注意,骨健康补充剂钙,42,.,骨健康补充剂维生素D,摄入量,我国成年人推荐剂量为200单位/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐剂量为400-800IU/d。,作用,维生素D促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、对降低骨折风险有益,43,.,老年人骨质疏松的根本原因是： 新骨生成的作用明显减弱，即破骨细胞的能力明显强于成骨细胞，因此抑

18、制破骨细胞作用对老年人防治骨质疏松是非常重要的老年人单纯补钙作用不大,44,老兄，我已经运了那么多砖给你，怎么房子还越来越矮呀？,唉，没办法，他拆得比我盖得更快呀！,.,联合治疗对骨质疏松症非常重要,治疗骨质疏松的目的是缓解疼痛、延缓骨量丢失，最重要的是预防骨折,抑制骨吸收药物：双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等 促进骨形成的药物：甲状旁腺激素 其他药物：活性维生素D、维生素K、锶盐、中药等,药物治疗,基础治疗,补充钙+维生素D,45,.,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐 降钙素类 雌激素类 选择性雌激素受体 调节剂类,促进骨形成的药物,抑制骨吸收的药物,其他药物,维生素 锶盐 中

19、药等,甲状旁腺激素 氟制剂,46,.,1、双膦酸盐类药物,为焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。包括：阿仑膦酸盐(alendronate，福善美)、依替膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠（密固达） 注意： 口服双磷酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用。 静脉输注含氮双磷酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用NSAID或普通解热止痛剂对症治疗。,47,双膦酸盐类药物,.,

20、双膦酸盐类药物,48,.,双膦酸盐类药物,49,.,降钙素类,50,降钙素 降钙素可以抑制破骨细胞的作用，使骨钙流失减少，表现为血钙降低，因此称为降钙素,钙的流失减少，骨胳真正强壮,.,降钙素类,为钙调节激素，可抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量，另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。常用降钙素类制剂有两种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素。 注意：应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象,51,.,雌激素类,此类药物只能用于女性患者。 能抑制骨转换

21、阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小 禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,52,.,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。 适应症：国内已被批准用于治疗绝经后骨质疏松症。 注意：国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用,53,.,活性维生素D及其类似物,包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1a羟基维生素D3（a骨化醇）。前者不需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性效应，