ERCP操作中的配合与技巧.ppt

1、ERCP操作中的配合与技巧,南通市第一人民医院消化科,1.插管造影的配合,导管或切开刀整形 体外排气 - 水柱喷出 体内排气 - 镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目注入造影剂- 乳头水肿,胰管的插管,乳头开口中央 1-3点方向 导管低平垂直 胰尾显影后摄片 避免反复胰管显影 避免加压造影-实质显影,胆管的插管,乳头开口顶部偏左 11-12点方向 切开刀插管成功率高 导管上抬 -上抬刀弓 先高后平 - 先弓后松,导丝辅助插管,亲水导丝，充分浸湿 在内镜监视下反复轻插 “插 - 拉”结合 避免用力过猛将导管顶出,特殊情况插管,瘘口-经瘘口直接进入胆管 壶腹癌-找准开口，导丝辅助 小开口-小头

2、或金属头导管 毕II式-新的直导管、S型导管 副乳头插管-金属针头导管,狭窄段的插管造影,未通过狭窄前尽量少注射造影剂 应用导丝通过狭窄段 通过困难时可用细扩张管 先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂 无法引流的胆管应抽出造影剂,2.导丝超选的技巧,直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法 头端成型法,直接插入法,折叠圈入法,导管弯曲法,弓刀反弹法,“J”型,“S”型,导丝头端成型法,右侧肝内胆管插管,顺导管方向直接插入导丝 选用略微弯曲的导管 选用略微弯曲的导丝 切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝,左肝内胆管插管,选用较直的导管和导丝 将导管头端置于胆总管远端插入导丝 导丝折叠打圈进入左肝管 用导

3、管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入 切开刀位于肝门下方导丝反弹进入 导丝头端作“S”型塑形,3.乳头肌切开的配合,选择合适的电流 - 混合电流 凝切指数一般用3.0-4.0 用大于电极板的纱布浸透生理盐水 电极板贴紧肌肉丰富处-小腿腓肠肌 若有报警应检查高频电各连线的连接 切开刀没伸出内镜前不能踩踏板,弓型刀切开的配合,清除导丝上的炭灰及焦痂 整理切开刀使刀丝位于导管中间位 切开方向应在11-12点之间 保持适当的刀丝松紧度-先松后紧 切开过程中避免自主改变刀弓张力 从外向内、从低到高逐层切开 避免切割不全、弹性切开、过度切开,针状刀切开的配合,预切开术 - 深部插管不成功者 开窗术 - 结石嵌顿，

4、经开口插管失败者 下切法 - 从乳头隆起部上方向下切割 上切法 - 从乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理,4.取石术的配合,造影剂应配制成25%避免掩盖结石 避免将小结石冲入肝内胆管 检查取石篮形状及开合功能 根据结石的大小选择合适的网篮 网蓝钢丝变形应及时整修,结石套取的技巧,网篮越过结石后再张开 回拉并晃动网篮将结石陷入 回拉网篮使其处于半闭合状态 套取困难时可旋转网篮内芯 结石较大用弹性强的大网篮 结石较小用小网篮或“花”型网篮,取石注意事项,勿将结石顶入肝内胆管 由下而上依次套取 避免一次套取过多结石 不要收拉过紧以免钢

5、丝嵌入结石,取石篮嵌顿的处理,准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石,5.碎石术的配合,构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄 规格：BML-3Q、1Q（4.2mm通道） BML-4Q、2Q（3.2mm通道） 安装：操作部网篮杆插入手柄固定 检验：推出和收回，网篮形态好,碎石技巧,完整套取结石收紧 插入金属管将旋钮固定到最后一档 将网篮置于宽松胆管处 放松内镜各角扭及抬钳器 缓缓收紧，持续用力,碎石注意事项,正确安装手柄 碎石时塑料内管完全退回到金属管 结石大而硬时，应用3Q碎石器 碎石后应整修网篮，检查闭合功能 用酒精纱布清洁网篮

6、 末端金属杆的断裂保护,6.鼻胆管引流术的配合,鼻胆管的左、中、右分型,配合要领,注水润滑鼻胆管 选择引流部位-扩张严重、胆树丰富、 抽取胆汁顺畅 拉紧导丝，帮助鼻胆管插入 到位后试抽，了解引流效果 肝总管打圈 - 抽出导丝继续插管,鼻胆管取出的配合,透视下边插管边退出内镜 助手持镜与术者插管速度一致 观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变 出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜 从鼻腔取出时避免在咽喉部折结 再次抽取胆汁确定引流效果 鼻部、面部双重固定,7.胆道内置管引流术的配合,选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm - 8.5Fr支架推送器 -三层结构,内置管长度的确定,测量法-运用扩张管、导丝等 狭窄上

7、缘至乳头口=支架倒刺间距 经验估计法 壶腹癌 - 4-5cm 胰头癌 - 7-9cm 至右肝管 - 10-12cm 至左肝管 - 13-15cm,内置管的安装,普通内置管尖头在前端 圣诞树支架稍大的倒刺在前端 内置管的尾部弯曲塑型 左肝管支架头端弯曲塑型 护套管安装在尾部倒刺上,操作步骤,胆道造影，必要时乳头切开 导丝超选，抽吸试验，确定引流部位 狭窄扩张，必要时逐级扩张 测量长度，确定支架并塑型 输送器插入，支架释放，胆汁吸引,配合技巧,内衬管应超过预定部位3-5cm 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝 快速拉出以利支架伸

8、直头端深入,8.金属支架引流术的配合,了解金属支架的性能特点 支架释放后是否缩短-Wallstent 缩短 Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短 透视清晰度-不锈钢较清晰 镍钛合金不清晰 支架是否覆膜-仅适合肝外胆管,支架长度选择,壶腹癌 乳头外 4cm 6cm 胰头癌 乳头外 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头内 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头外 8cm -,末端部位 缩短支架 不缩短支架,金属支架的准备,根据使用说明要求进行准备 向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入 外层管内注入5-8ml生理盐水 按摩支架部位使其充分浸润 胆管角度较大时将输送器前端弯曲,配合注意点,绷紧导丝便于支架输送器插入 右手固定内芯不动