病毒性肝炎课件ppt-病毒性肝炎

1、病 毒 性 肝 炎曲靖医学高等专科学校林丽萍主要内容： 概述 各型病毒性肝炎病原学及病理特点 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 一 概述病毒性肝炎 由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病。 包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高二、各型病毒性肝炎的病原学（一）甲型病毒性肝炎 为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链 RNA 病毒 可分为7个基因型 1. 形态结构耐酸、耐碱、耐乙醚。对热和紫

2、外线敏感。2. 抵抗力：3.病毒分型和抗原抗体系统： 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体 4.动物模型和体外培养黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒（二）乙型病毒性肝炎Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HB

3、cAgP DNAPX HBxAg编码3. HBV血清标志物及其临床意义表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs) HBsAg阳性-HBV感染的一个指标，抗HBs阳性 - 感染恢复、病毒清除、传染性 消失和免疫力产生。 - 考核乙肝疫苗免疫效果的指标。 核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc） HBcAg阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。 抗-HBc持续阳性 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志。 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性。e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe） HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，传染性大。 HBeAg持续阳性-疾病

4、预后不良，易发展成慢性。 抗-HBe阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染性 减弱或消失，病情开始恢复。HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一。HBxAg：也可作为病毒复制的标志。常见概念： “两对半”，“大三阳”，“小三阳” 血清转换：HBeAg 抗-HBe “转 阴”常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化 4.抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强5.动物模型和组织培养 动物模型-黑猩猩和长臂猿等(三) 丙型病毒性肝炎HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属含

5、三个编码区C区M区E区（易变）基因型：10个，我国主要为1b型1.形态结构2. 抗原抗体系统 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（四）丁型病毒性肝炎1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。 HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。2. HDAg和抗-HDV 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。（五） 戊型病毒性肝炎1.形态结构为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒图 H

6、EV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 2.抗原抗体系统 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。3.抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。三、流行病学（一）甲型病毒性肝炎1. 传染源：主要为急性患者和隐性感染者。 粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。2. 传播途径：粪口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。 3. 易感

7、人群抗HAV阴性者。六个月以下的婴儿不易感。 我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。（二）乙型病毒性肝炎1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2. 传播途径：母婴传播血液体液传播其他3.人群易感性 人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。4.流行病学特征 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见(三) 丙型病毒性肝炎 1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。 2. 传播途径： 血液、体液传播 性传播 垂直传播3. 易感人群：

8、 普遍易感。（四）丁型病毒性肝炎1. 传染源： 急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群（五） 戊型病毒性肝炎1. 传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。2. 传播途径 ：主要经粪一口途径传播。3. 人群易感性 普遍易感。 戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。四、发病机制及病理改变（一）发病机制 1.甲型肝炎 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。2.乙型肝炎1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA2.

9、 HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA 3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主。3.丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。（二）病理解剖1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。2. 各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞 以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 慢性肝炎(轻度)A：门管区 B：肝小叶 B 慢性肝炎a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死

10、为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝 坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。亚急性肝坏死五、临床表现病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化潜伏期HA 4W（26W）HB 3M（16M）HC 40天（2W6M） HD 4-20WHE 6W（29W）1. 急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。（一）急性肝炎 三期 黄疸前期黄疸期 恢复期各期主

11、要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高5-7d急黄肝(2)黄疸期 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症(2-6W)(1-2M)2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 病

12、程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度 轻度症状和体征 轻度肝功异常中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重 肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容（二）慢性肝炎 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大 少数有肝外表现 化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等活动期临床表现：图 肝掌与正常手掌对照图 诱因 过劳营养不良过度饮酒应用损肝药物妊娠感染（三）重型肝炎1.急性重型肝炎 急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。2. 亚急性重肝 起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度

13、以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 晚期可出现难治性并发症。3.慢性重型肝炎 临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。极度乏力；消化道症状进行性加重；黄疸迅速进行性加深； 出血倾向进行性加重；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT） AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）-GT和ALP (AKP)

14、两者均是反应胆汁淤积的指标 2.血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助。3. 白蛋白、球蛋白 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白 /球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。 4 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA） PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度 PTA40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎 的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。 PTA500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上

15、1. 甲型肝炎 ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。（五）血清标志物的临床检测及意义2.乙型肝炎（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但 阳性并不能肯定有传染性。 （2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已 清除， 病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染 性，但阴性者不能否定有病毒复制。 （4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBVDAN检测。 （5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒复制活跃。 （6）抗HBc-IgG

16、：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。HBV DNA （）提示病毒复制水平低或已清除（）是病毒感染的直接证据HBV血清标志物的临床意义3.丙型肝炎 抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示 慢性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据4.丁型肝炎 HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性 HDV感染的敏感指标。 抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。 5.戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性

17、诊断及流行病学调查。 是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评 估疗效的金标准。 还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。（六）病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色（七）其他检查：B超、CT、MRI等八、诊断与鉴别诊断（一）诊断流行病学资料临床表现实验室检查（二）鉴别诊断其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性九、预后急性肝炎 多数三个月内恢复。乙型、丙型、丁型可慢性化。少部分患者死亡。慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后较好。 重

18、度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发 展为HCC。 慢性丙型肝炎预后较乙型好。重型肝炎急性重型肝炎存活者，远期预后好亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化静止性肝硬化预后较好活动性肝硬化预后不良十、 病毒性肝炎的治疗（一）急性肝炎 治疗原则：隔离休息、清淡饮食、 保肝治疗、避免滥用药物。 急性丙型肝炎 抗病毒治疗 （二）慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上， 有效的抗病毒治疗是关键。 一般治疗药物治疗 保肝治疗 抗病毒治疗 免疫调节 抗纤维化治疗 慢性乙肝的抗病毒治疗

19、 常用药物 -干扰素（INF- ） 拉米夫定（贺普丁） 核苷类似物 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定抗病毒治疗的一般适应证：(1) HBV DNA 105copies/ml (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应 10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。 1. INF- 病例选择：感染时间较短；有肝炎活动（ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。干扰素的禁忌症肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。用法及疗效普通IFN：3-5MU/次，推荐5MU，皮下或肌内注 射，一周三次，疗程半年，根据病程可延 长至一年。 PegIFNa：每周1次，皮下注射，疗程1年，剂量应 根据患者耐受性等因素决定。效果优于 普通干扰素。 干扰素的不良反应（1）流感样症候群（2）一过性骨髓抑制 （3）精神异常 （4）诱导自身免疫性病 干扰素治疗的检测和随访治疗前应检查：(