血栓与止血检查.ppt

1、血栓与止血检查,汪俊军,南京军区南京总医院全军临床检验医学研究所,主要内容,出血与血栓性疾病的分类 出血与血栓性疾病的诊断,一、出血与血栓性疾病,出血病的分类 血管壁异常 先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜 获得性：即血管性紫癜 血小板异常 数量异常：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、原发性血小板增多 功能异常：遗传性-血小板无力症、巨大血小板综合征 获得性-肝硬化、尿毒症、骨髓增生异常综合征,出血与血栓性疾病的分类,血栓病的分类 遗传性/先天性 抗凝血酶、组织因子途径抑制物缺陷症 获得性/继发性 动脉血栓：动脉粥样硬化性心脑血管疾病 静脉血栓：肢体深静脉血栓、腹腔静脉血栓

2、动、静脉血栓：自身免疫病、抗磷脂综合征 小动脉、微血管血栓： 弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 心脏内/心瓣膜血栓：心瓣膜疾病、心房颤动、充血性心力衰竭,出血与血栓性疾病的分类,出血性疾病的诊断 临床出血特征：广泛性出血及其出血难止为特征 一期止血缺陷：指血管壁-血小板型止血缺陷 以皮肤黏膜、内脏出血为主 特点：创伤即刻发生渗血、持续时间长；压迫止血有效； 输血效果差 二期止血缺陷：指凝血-抗凝血型止血缺陷 以深部组织关节、肌肉或内脏出血为主 特点： 出血时间长、常呈延迟性； 压迫止血欠佳； 输血效果佳,出血与血栓性疾病的诊断,出血性疾病的诊断 实验诊断 筛检试验

3、一期止血缺陷 - 出血时间(BT)、血小板计数(PLT) 二期止血缺陷 - 部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT) 纤溶活性亢进 - 优球蛋白溶解试验(ELT)、D-二聚体(D-D)测定 确诊试验：按优化原则组合试验,出血与血栓性疾病的诊断,血栓性疾病的诊断 临床表现 疼痛：多见于动脉血栓栓塞 肿胀：多见于肢体静脉血栓栓塞 脏器损害：受累脏器功能损害 影像诊断：确诊依据,出血与血栓性疾病的诊断,一期止血筛查试验 二期止血筛查试验 纤溶活性筛查试验,二、血栓与止血的筛查试验,生理止血机制, 内皮细胞的分泌作用 内皮素、血管紧张素、血管性血友病因子、血小板活化因子等 血管收缩作用

4、促进血小板黏附与聚集，启动凝血系统 致使局部血粘度增高,血管壁作用, 粘附：血小板附着在某物体表面 聚集：血小板相互间的粘附 变形：血小板形态变化有利于白色血栓形成 释放：释放血小板内容物，加强凝血、血小板、内皮细胞功能,血小板作用,血浆凝血因子及其特征,纤溶系统的组成,正常机体内凝固与抗凝固、纤溶与抗纤溶处于动态平衡,任何一点止凝血的平衡机制被打破，则导致止凝血功能障碍,一期止血障碍：指血小板和血管壁异常所致的止血障碍 筛选试验 出血时间(BT) 血小板计数(PLT),一期止血筛查试验,出血时间(BT) 【原理】刺破皮肤后，血液自然流出至自然停止的时间 【参考范围】 WHO推荐用模板刀片法、

5、出血时间测定器(TBT)法 正常人(6.92.1) min；超过9 min为异常 【临床意义】 BT延长： 血小板明显减少：原发性、继发性血小板减少性紫癜 血小板功能异常：血小板无力症、巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：血管性血友病(vWD)、弥漫性血管内凝血(DIC) 血管异常：遗传学出血性毛细血管扩张症 药物影响：抗血小板药物、抗凝药等,一期止血筛查试验,TBT,一期止血筛查试验,出血时间(BT) 【临床评价】 反映血小板数量、功能 反映血管壁通透性、完整性、收缩功能 反映毛细血管壁与血小板的相互作用 反映血小板生成的血栓烷A2与血管壁生成的前列环素之间的动态平衡,一期止血筛查试

6、验的应用,二期止血筛查试验,二期止血障碍：指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 筛选试验 部分活化凝血酶原时间(APTT)： 筛查内源性凝血系统 凝血酶原时间(PT)： 筛查外源性凝血系统 纤维蛋白原(FBG)测定,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT) 【原理】 37条件下，血浆加入APTT试剂(因子、激活剂及部分凝血活酶)和Ca2+后，观察血浆凝固时间 APTT的长短反映了血浆内源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、 (纤维蛋白原)、的水平 【参考范围】 仪器法：20-25秒 手工检测，须设正常对照 延长10秒以上为异常,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT)

7、【临床意义】 体外筛查内源性凝血系统异常最常用试验 APTT延长 F、缺乏及其抑制物增多 检测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验 【临床评价】 在普通肝素抗凝治疗检测中，APTT应维持在正常值的1.5-2.5倍为宜 在溶血栓治疗时，APTT与凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)同为辅助检测指标，维持在正常值的2.0倍为宜,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT) 【原理】 37条件下，血浆加入过量组织因子(组织凝血活酶)和Ca2+后，观察血浆凝固时间 PT的长短反映了血浆外源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、(纤维蛋白原) 、的水平 【参考范围】 血液凝固仪法、手工法：11-13

8、秒 须设正常对照，延长3秒以上为异常 凝血酶原时间比值(PTR)： 受检PT/正常PT：0.86-1.15 国际正常化比值(INR)=PTRISI：0.9-1.3 ISI：国际敏感指数,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT) 【临床意义】 体外筛查外源性凝血系统异常最常用试验 PT延长 先天性凝血因子、缺乏 获得性凝血因子缺乏 - 严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进等 PT缩短：血液高凝状态 - 心肌梗死、脑血栓形成等 INR：WHO推荐口服抗凝剂的首选监测指标，以2.0-3.0为宜,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT) 【临床评价】 卫生部推荐APTT、PT作为凝血过程筛查试验 APTT、P

9、T同时检测，在临床出血前提下： APTT正常、PT延长：因子缺陷 APTT延长、PT正常：因子、缺陷 APTT、PT均正常：因子缺陷 APTT、PT均延长：因子、缺陷,二期止血筛查试验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定 【原理】 clauss法： 37条件下，血浆加入一定量凝血酶后，血浆中纤维蛋白原(因子)转变为固相纤维蛋白，其含量与凝固时间成负相关，根据参比血浆标准曲线得出纤维蛋白原的含量 【参考范围】 WHO推荐clauss法：2-4 g/L,二期止血筛查试验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定 【临床意义】 增高：糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、肾病综合征、灼伤等 减低：弥漫性血

10、管内凝血(DIC)、重症肝炎、肝硬化 【临床评价】 生理情况下，应激反应、老年人、妊娠晚期均增高 纤维蛋白增高，提示心血管疾病的急性血栓栓塞危险,二期止血筛查试验的应用,纤溶活性筛查试验,纤溶过程包括：纤溶酶原的激活；纤维蛋白的降解 筛选试验 凝血酶时间(TT) 优球蛋白溶解时间(ELT),纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT) 【原理】 37条件下，血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间 TT的长短可反映的体内抗凝物质 【参考范围】 血凝仪：10-14秒 手工检测，须设正常对照 延长3秒以上为异常,TT试剂盒,纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT) 【临床意义】 TT

11、延长： 低(无)纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白(原)降解产物增高 肝素、类肝素物质存在 【临床评价】 在肝素治疗时，可作为溶血栓和抗凝治疗的监测指标 血浆肝素或类肝素物质，TT延长，可做“甲苯胺蓝纠正试验” 循环病理抗凝物质增多，TT延长，可同时或加做“爬虫酶时间测定”,纤溶活性筛查试验,优球蛋白溶解时间(ELT) 【原理】 将纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物等在内的一组“优球蛋白”先沉淀后，用缓冲液溶解，再加一定浓度凝血酶使其凝结，随纤溶酶原激活，观察凝结物溶解时间 ELT的长短反映体内各种因素造成的纤溶活性改变 【参考范围】 加酶法：90-240 min,纤溶活性筛查试验

12、,优球蛋白溶解时间(ELT) 【临床意义】 缩短( 70 min) - 纤维蛋白溶解活性亢进 延长 - 主要发生于怀孕后期、手术后、急性心肌梗死后等 【临床评价】 联合检测： ELT、纤维蛋白(原)降解产物测定、D-二聚体测定 - 诊断DIC ELT、组织纤溶酶原激活物(t-PA)及其抑制剂(PAI-1)测定、纤溶酶原测定 - 诊断原发性纤维蛋白溶解症 ELT、APTT、PT - 监测溶血栓、抗凝、抗纤溶治疗,血管壁损伤的检测 血小板活化的检测 凝血因子异常的检测 病理性抗凝物质的检测 纤溶活性异常的检测 血栓形成的常用检测,三、血栓与止血的常用实验检测,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原

13、测定 vWF瑞斯托霉素辅因子测定 6-酮-前列腺素F1测定,血管性血友病因子(vWF)： 由内皮细胞和巨核细胞合成、释放 可与血小板糖蛋白GPb/a结合-诱导血小板聚集 可与血小板糖蛋白GPb/、内皮下胶原结合-血小板粘附在内皮下的桥梁 可保护因子的活性、稳定因子 mRNA - 促进因子合成、分泌,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定 【原理】在含血管性血友病因子抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下泳动一定时间出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中VWF浓度呈正相关 【参考范围】ELISA法：70%-150% 【临床意义】 减低 - 诊断血

14、管性血友病及其分型的指标之一 增高 - 血栓性疾病 【临床评价】 怀疑血管性血友病、凝血因子抑制物存在时，须排除vWF缺陷,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子瑞斯托霉素辅因子(vWF:Rcof)测定 【原理】在瑞斯托霉素介导下，血管性血友病因子与血小板膜GPb/相互作用，使血小板发生凝集，凝集的强度与受检血浆中血管性血友病因子的含量和结构有关 【参考范围】血小板凝聚法：50-150% 【临床意义】减低 - 血管性血友病 【临床评价】 检测血管性血友病因子功能活性较敏感而实用的筛选试验 可作为诊断血管性血友病及其分型的主要指标,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1) 6

15、酮-前列腺素F1是由前列环素不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物 前列环素主要由内皮细胞合成,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1)测定 【原理】ELISA法：包被纯化的抗人6酮-前列腺素F1抗体，加入受检血浆，再加入辣根过氧化物酶(HRP)标记的前列腺素F1抗体，从而形成抗体-抗原-酶标抗体复合物 【参考范围】 (22.96.3) ng/L 【临床意义】 减低 - 血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜 【临床评价】 血管内皮损伤指标 但不直接反映PGI2水平,血管壁损伤的检测,血小板活化的检测,血小板聚集试验 血小板P-选择素测定 血栓烷B2测定,血小板活化的检测,血

16、小板聚集试验(PAgT) 【原理】 血小板聚集仪比浊法：在富含血小板血浆中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就发生相应的改变，光浊度的变化通过血小板聚集仪转为电讯号的变化，即可得出血小板聚集的程度和速度 【临床意义】 增高：血栓前状态或血栓性疾病 降低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化等 【临床评价】 血小板聚集率：血小板功能性检测的基础,血小板活化的检测,血小板聚集试验(PAgT) 【参考范围】血小板聚集率、血小板聚集时间,诱导剂,血小板活化的检测,血小板P-选择素测定 P-选择素贮存于血小板，可反映体内血小板的功能状态 【原理】ELISA法：包被抗P-选择素抗体，与受检血浆中P选择素

17、结合，再加入酶标抗体后形成复合物 【参考范围】 血小板膜表面(780490)分子数/血小板 血浆(1.610.72)1010分子数/ml 【临床意义】增高 - 血栓性疾病 【临床评价】 血小板膜表面P-选择素增高：血小板活化重要指标 血小板聚集试验与血小板P-选择素检测：反映血小板在体内的动态变化,血小板活化的检测,血栓烷B2 (TXB2)测定 血栓烷B2由血栓烷A2不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物 血栓烷A2由血小板合成、分泌 【原理】ELISA法 【参考范围】(76.348.1) ng/L 【临床意义】 增高 - 血栓前状态或血栓性疾病 减低 - 环氧酶或TXA2合成酶缺乏症 【临床评

18、价】 血栓烷B2与6酮-前列腺素F1同时检测：反映体内血栓烷A2与前列环素的动态平衡能力,凝血因子异常的检测,凝血因子定性试验 凝血酶-抗凝血酶复合物测定,凝血因子异常的检测,凝血因子定性试验 【原理】 在受检血浆中加入Ca2+溶液，使纤维蛋白原变成固相纤维蛋白，将其置入5 mol/L尿素溶液中，若受检血浆缺乏因子，则可溶性的纤维蛋白凝块易溶于尿素溶液中 【参考范围】 24 h内纤维蛋白凝块不溶解 【临床意义】 若纤维蛋白凝块在24 h内(尤其在2 h内)完全溶解，表示因子缺乏，见于肝脏疾病、系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血(DIC),凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)测定 凝血酶-抗凝血酶复合

19、物是体内凝血酶原(因子)激活成凝血酶后，迅速被抗凝血酶(AT)结合，生成的无活性、不可逆复合物，机体由此维持凝血-抗凝血的生理平衡 凝血酶-抗凝血酶复合物的形成是体内凝血酶生成的直接证据，是凝血系统激活的标志 【原理】ELISA法 【参考范围】 (1.450.4) g/L 【临床意义】可反映凝血酶活性；增高见于血栓性疾病 【临床评价】可作为肝素及纤溶治疗过程中的检测指标,凝血因子异常的检测,病理性抗凝物质的检测,凝血酶时间(TT)延长的甲苯胺蓝纠正试验,病理性抗凝物质的检测,甲苯胺蓝纠正试验 【原理】 甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素(酸性)的作用 肝素主要通过与抗凝血酶(AT-)结合，而增强AT-

20、对a、a、a、a和a的抑制作用 若在凝血酶时间(TT)延长的情况下，加入甲苯胺蓝后，可使其恢复正常，表示受检血浆中有肝素或类肝素抗凝物质存在 【临床意义】 若延长的TT恢复正常(或缩短5秒以上) - 肝素或类肝素物质增多 若延长的TT不缩短 - 抗凝血酶类物质增多、缺乏纤维蛋白原等,纤溶活性异常的检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 纤维蛋白降解产物(FDPs)测定 D-二聚体(D-D)测定,纤溶活性异常的检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 【原理】 3P试验：血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，若存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离，释放纤维蛋白单体，后者自行凝聚形成肉眼可见

21、纤维状物，即为“阳性” 【参考范围】阴性 【临床意义】原发性、继发性纤溶症的鉴别试验：前者早期多呈阴性；后者早、中期多呈阳性 【临床评价】正常人、原发性纤溶症及DIC晚期均为阴性；创伤、手术、咯血等患者也可为阳性,纤溶活性异常的检测,纤维蛋白降解产物(FDPs)测定 纤维蛋白原(因子)和纤维蛋白在纤溶酶的作用下，发生降解，其产物有对抗血液凝固的作用 【参考范围】 ELISA法： 5 mg/L；乳胶凝集法：阴性 【临床意义】 通常与D-二聚体(D-D)同时检测，反映体内纤溶酶活性 增高或阳性 - 原发性、继发性纤溶症,纤溶活性异常的检测,D-二聚体(D-D)测定 D-二聚体来源于纤溶酶降解的交联

22、纤维蛋白凝块 【参考范围】ELISA法： 200 g/L；乳胶凝集法：阴性 【临床意义】 原发性、继发性纤溶症的鉴别试验： 前者早期不增高或阴性 后者增高或阳性 对排除深静脉血栓、肺栓塞具有重要诊断价值 可作为溶血栓治疗监测指标 【评价】 通常与纤维蛋白降解产物(FDPs)同时检测，反映体内纤溶酶活性,血栓形成的常用检测,抗凝血酶(AT/AT)活性测定,血栓形成的常用检测,抗凝血酶(AT/AT)活性测定 抗凝血酶主要由肝脏合成，是体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝活性的40-50%，通常以1:1的方式与a、a、a、a结合，抑制其活性；肝素可使抗凝血酶的抗凝活性提高数千倍 【原理】发色底物法

23、：受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物，显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与抗凝血酶呈负相关 【参考范围】80-120% 【临床意义】 增高：血友病、白血病、再障等急性期出血以及口服抗凝药治疗 减低：血栓前状态或血栓性疾病,四、常见出血与血栓性疾病的实验诊断,出血性疾病的实验诊断 血栓性疾病的实验诊断,出血性疾病的实验诊断,一期止血缺陷筛查试验：BT、PLT 二期止血缺陷筛查试验：APTT、PT 纤溶亢进筛查试验：FDPs、D-D 抗血栓和溶血栓治疗的监测项目 口服抗凝药的监测项目,出血性疾病的实验诊断,一期止血缺陷筛查试验：出血时间(BT)

24、、血小板计数(PLT) BT、PLT均正常：除正常人，由单纯血管壁通透性、脆性增加所致 过敏性紫癜、单纯性紫癜或其他血管性紫癜 BT延长，PLT减少：由血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜 原发性、继发性血小板减少性紫癜 BT延长，PLT增多：由血小板数量增多所致的血小板增多症 原发性、反应性血小板增多症 BT延长，PLT正常：由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致 血小板无力症、血管性血友病,出血性疾病的实验诊断,二期止血缺陷筛查试验：部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT) APTT、PT均正常： 除正常人，仅见于遗传性和获得性因子缺陷症 APTT、PT均延长：由共同凝血

25、途径缺陷所引起的出血病 遗传性和获得性因子、凝血酶原(因子)和纤维蛋白原(因子)缺陷症 APTT正常，PT延长：由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病 遗传性和获得性因子缺陷症 APTT延长，PT正常：由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病 遗传性和获得性因子、缺陷症,出血性疾病的实验诊断,纤溶亢进筛查试验：纤维蛋白降解产物(FDPs)、D-二聚体(D-D) FDPs、D-D均正常： 纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关 FDPs、D-D均阳性： 继发性纤溶，见于弥漫性血管内凝血(DIC)和溶血栓治疗后，临床最为多见 FDPs阳性，D-D阴性： 理论上仅见于原发性纤溶，也可为假阳性，见于肝病、手术出血、重症弥漫性血管内凝血(DIC)等 FDPs阴性，D-D阳性： 理论上仅见于继发性纤溶，也可为假阴性，见于弥漫性血管内凝血(DIC)、动静脉血栓、溶栓治疗等,出血性疾病的实验诊断,抗血栓和溶血栓治疗的监测项目 抗血栓治疗的监测： 普通肝素治疗，首选APTT作为监测试验，使其测定值维持在正常对照值的1.5-2.5倍为宜 溶血栓治疗的