脂肪性肝病课件.ppt

1、第九章脂肪肝疾病，学习目标，掌握脂肪肝疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断，熟悉脂肪肝疾病的病理特点、检查方法和治疗原则，了解脂肪肝疾病的病因和发病机制，脂肪肝疾病是指肝脏脂肪蓄积过多的临床病理综合征。临床上，脂肪肝可分为非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝。第一节为非酒精性脂肪性肝病，指由酒精以外的其他因素引起的临床病理综合征，以弥漫性肝细胞大疱性脂肪为特征，包括单纯性脂肪性肝病及其演变为脂肪性肝炎和肝硬化。肥胖、2型糖尿病和高脂血症是非酒精性脂肪肝最常见的易感因素，被称为主要因素。术后胃肠道、全胃肠外营养、药物、营养不良、工业和环境因素也可导致这种疾病，称为继发性因素。这种疾病的发病机理很复杂。目前提出

2、“两击”理论：第一击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞良性脂质沉积；细胞内脂质沉积，尤其是三酰甘油沉积，是形成非酒精性脂肪肝的先决条件。病因和发病机制，第二次发作主要是氧应激和脂质过氧化，这是疾病进展的关键。氧应激状态是指活性氧(ros)及其代谢产物的产生超过了防御或解毒的能力，即前氧化剂之间的动态平衡失衡。多种病因导致氧自由基或活性氧形成增加，以及脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞中脂肪沉积。活性氧的长期产生导致脂质过氧化并形成脂质过氧化产物，从而导致脂肪肝疾病的炎症、坏死和纤维化。病理变化非酒精性脂肪肝的病理变化特征是肝细胞脂肪变性，主要为大疱性。根据肝内脂肪变性、炎症和纤维化的程度，非酒精性脂肪肝可分

3、为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。临床表现：非酒精性脂肪肝起病隐匿，起病缓慢，常无症状。少数患者可能有非特异性症状，如疲劳、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛。严重的脂肪性肝炎可引起黄疸、厌食、恶心、呕吐等症状。有些病人可能有大肝脏。当肝硬化发展到失代偿期时，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似。实验室和其他检查。血清学检查显示血清转氨酶和谷氨酰转肽酶(GGT)水平正常或轻度或中度升高(低于正常值上限的5倍)，丙氨酸转氨酶(ALT)通常升高。2.影像学检查b超检查是诊断脂肪肝的重要而实用的手段。CT具有很强的特异性，平扫肝脏密度普遍降低。肝脾平扫密度之比为1，可确诊脂肪肝。脂肪肝的程度

4、可以根据肝脾的CT密度比值来判断。3.肝脏活检仍然是诊断非酒精性脂肪肝的主要方法。诊断和鉴别诊断(1)临床诊断标准任何具有下列第1-5项和第6或7项的人都可以被诊断为非酒精性脂肪肝。没有饮酒史或饮酒量相当于酒精的男性每周少于140克，女性每周少于70克；病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性及其他可导致脂肪肝的特殊疾病除外；除了原发疾病的临床表现外，可能还有非特异性症状和体征，如疲劳、消化不良、肝区隐痛和肝脾肿大；可能存在超重和/或内脏肥胖、空腹血糖升高、血脂异常、高血压和其他代谢综合征相关成分；血清转氨酶和GGT水平可轻度或中度升高(低于正常值上限的5倍)，谷丙转氨酶通常升高；肝

5、脏的影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。肝活检的组织学变化符合脂肪肝的病理诊断标准。(2)鉴别诊断1。酒精性肝病通常发生在长期酗酒者中，他们每天饮酒超过40克(女性为20克)，而非酒精性脂肪肝患者通常没有饮酒史；血清胆红素水平高，AST/ALT2，且病情严重，而非酒精性脂肪肝常无症状，AST/ALT 1；组织学检查可见马洛里小体、胆管增生和巨大线粒体，但非酒精性脂肪肝不明显。2.慢性病毒性肝炎的特征是疲劳、厌食、黄疸、上腹部不适、肝痛、肝肿大、蜘蛛痣等。肝炎病毒标志物是阳性的，可以通过肝脏活检来识别。治疗1。危险因素的治疗是通过控制饮食、运动、减肥、改善胰岛素抵抗和调节血脂异常来治疗非

6、酒精性脂肪肝的最重要措施。2.药物治疗目前用于非酒精性脂肪肝临床治疗的药物疗效尚不确定。必需磷脂具有膜稳定性，而熊去氧胆酸(UDCA)具有改善胆汁流量、增加胆汁中脂质分泌、膜稳定、细胞保护、抗凋亡和免疫调节的功能。维生素E、还原型谷胱甘肽等。具有抗氧化作用，可减轻氧化应激反应，可常规用于治疗脂肪性肝炎。肝移植主要用于肝硬化、肝衰竭、门静脉高压症及其并发症，以及从非酒精性脂肪肝到晚期的肝癌。预后和预防如果积极治疗，单纯性脂肪肝可以完全恢复。如果能早期发现并积极治疗，脂肪性肝炎是可以治愈的。近年来，国外前瞻性研究表明，一些脂肪性肝炎可发展为肝硬化。早期发现和积极治疗单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎是预防脂

7、肪肝肝硬化的根本措施。酒精性肝病是一种由长期大量饮酒引起的肝病。脂肪肝通常出现在初始阶段，然后可发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。严重的酒精中毒会导致广泛的肝细胞坏死或肝功能衰竭。病因和发病机制，乙醇引起肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及以下机制：乙醛是乙醇的中间代谢产物，是一种高反应性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白质加合物，不仅对肝细胞有直接的损害，还能作为一种新的抗原诱导细胞和体液免疫反应，导致免疫反应对肝细胞的攻击；乙醇代谢的耗氧过程导致中央小叶缺氧；MEOS途径乙醇产生的活性氧对肝组织的损伤：乙醇代谢过程中NAD(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸)的消耗使NADH增加，导致NAD

8、生化反应减少，依赖NADH的生化反应增加。肝脏代谢紊乱可能是高脂血症和脂肪肝的原因之一。肝脏微循环障碍和低氧血症，血液中酒精浓度过高，肝脏血管收缩，血流量减少，血液动力学紊乱，氧供应减少，酒精代谢耗氧量增加，进一步加重低氧血症，导致肝功能恶化。基本病理改变为大疱性或混合型肝细胞脂肪变性，以大疱和小疱为主。根据病理性肝组织是否伴有炎症和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。不同的饮酒方法、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度导致临床表现存在明显差异。症状通常与饮酒量和酗酒持续时间有关，患者可能长时间没有症状或体征。1.酒精性脂肪肝通常无症状或轻微，伴有疲劳、

9、厌食、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。2.酒精性肝炎的临床表现差异很大，这与组织学损害的程度有关。它通常发生在最近(几周到几个月)大量饮酒后，症状如全身不适、食欲不振、恶心和呕吐、疲劳和肝脏区域疼痛。可能有低烧、黄疸、肝大和压痛。严重病例可能会出现急性肝功能衰竭。3.酒精性肝硬化的临床表现类似于其他原因引起的肝硬化，伴有门脉高压实验室和其他检查。血象和生化检查酒精性脂肪肝可能有血清天冬氨酸转移酶(AST)高于谷丙转氨酶，AST/谷丙转氨酶往往大于2，但ATS和谷丙转氨酶值往往小于500U/L，否则，应考虑是否有其他原因引起的肝损害。GGT、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)和平

10、均红细胞体积(MCV)也可有不同程度的变化。联合检测有助于酒精性肝病的诊断。2.影像学检查b超检查显示肝实质脂肪浸润的改变，常伴有肝脏体积的增加。CT平扫能准确显示肝脏形态和分辨率密度的变化。脂肪肝密度明显降低，肝脾CT值比值为1，有助于酒精性肝病的早期诊断。当它发展成酒精性肝硬化时，所有的检查都与其他原因引起的类似。3.病理检查肝脏活检是判断酒精性肝病的可靠方法，也是判断其严重程度和预后的重要依据。然而，很难与其他原因引起的肝损害相区别。饮酒史是诊断酒精性肝病的必要依据。应向患者详细询问饮酒类型、每日摄入量、饮酒持续时间和饮酒方法。(1)诊断思维中是否有肝病；肝病是否与饮酒有关；是否并发其他

11、肝病；如果确定为酒精性肝病，其临床病理属于哪个阶段？可根据饮酒史、临床表现及相关实验室和其他检查进行分析。如有必要，肝脏活检可以确认诊断。诊断和鉴别诊断，(2)中国诊断标准1。长期饮酒史，一般超过5年，相当于男性每天40克，女性每天20克；或者在两周内有大量饮酒史，相当于每天80克。临床症状为非特异性、无症状或疲劳、食欲不振、右上腹疼痛、黄疸等。随着病情的加重，可能会出现精神和神经症状、肝掌、蜘蛛痣等。3.AST、ALT、GGT、TBIL、PT、MCV等。增加，所有这些都在禁酒后显著下降，并且通常在4周内恢复正常；AST/ALT2有助于诊断。肝脏b超和CT检查有典型表现。5.不包括病毒性肝炎、

12、药物性肝炎和中毒性肝炎。如果酒精性肝病符合第1、2、3和5项或第1、2、4和5项，则可以诊断为酒精性肝病；只有第1、2和5项被发现为疑似酒精性肝病。(3)鉴别诊断1。详见第1节中的鉴别诊断。2.病毒性肝炎的特征是疲劳、厌食、黄疸、上腹部不适、肝痛、肝肿大、蜘蛛痣等。肝炎病毒标志物是阳性的，可以通过肝脏活检来区分。3.在药物性肝炎发病之前，通常有使用损害肝脏的药物的历史，但没有饮酒的历史，饮酒可能是疲劳、恶心、呕吐、上腹部不适、黄疸等。并可能伴有发热、关节痛或淋巴结肿大等。可以通过肝脏活组织检查来识别。戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如果是酒精性脂肪肝，在戒酒4-6周后脂肪肝会停止发展，最终恢复正常。彻底戒酒可逐渐减轻轻中度酒精性肝炎的临床症状、血清转氨酶升高和病理变化，明显提高酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化患者的生存率。2.长期酗酒者的营养支持经常导致营养不良。在戒酒的基础上，应该给人们高热量、高蛋白、低脂肪的饮食，并补充各种维生素(如维生素B、维生素C、维生素K和叶酸)。3.多烯磷脂酰胆碱的药物治疗可以稳定肝窦内皮细胞膜和