第八章肝胆疾病的生物化学检验.ppt

1、第八章肝胆疾病生化检查、卫生部十二五修订教材全国高等医药教材建设研究会修订教材、皖南医学院章姚、教育目标和要求、掌握：黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点和实验室鉴别诊断要点肝胆疾病实验室主要生化检查指标及其在肝胆疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价。 熟悉肝脏的主要生化功能和肝细胞损伤时代谢变化胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用。 理解：肝脏功能实验室检查项目的筛选原则。 2、教学内容，一、肝脏主要生化功能，1 .合成和分泌功能2 .加工和储存功能3 .生物转化功能4 .激素失活，4、第一节肝脏主要生化功能及其代谢障碍，二、肝胆疾病主要代谢障碍，(一)蛋白质代谢慢性肝病情况-血浆白蛋白降低，

2、-球蛋白上升，清洁坦- -血浆尿素水平显示较低的值。 血氨变高。 支链氨基酸与芳香族氨基酸之比下降。 5、戊糖磷酸途径和糖解途径相对增强，血丙酮酸含量在严重肝病时糖氧化及三羧酸循环运行异常血糖浓度难以维持正常水平的糖耐量曲线异常，呈低平型、峰型、高坡型等异常曲线的血清半乳糖浓度增高，(2)糖脂代谢、脂消化吸收不良、出现肝内脂肪的氧化分解降低、脂合成增加、磷脂合成障碍、脂肪沉积在肝细胞内、脂肪肝糖代谢异常、脂肪动员增加、酮血症、血浆胆固醇/胆固醇比降低、血浆脂蛋白电泳谱异常、低密度脂蛋白(LDL )蓄积异常(四)、胆红素代谢紊乱， 1 .胆红素来源和生成体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、细胞

3、色素、过氧化氢酶和过氧化物酶。 胆红素由来，1 )老化的RBC破坏分解，2 )无效红血球生成，3 )非血红蛋白的血红素蛋白质(细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等)分解，主流胆红素(80% )，分流胆红素，血红素单氧化酶，O2，na 胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑的毒性作用，9，胆红素的生成过程，10，C10，胆红素空间构象，11，2胆红素运输胆红素自由限制生物膜的毒性作用，12，3 .胆红素在肝细胞内转移，1 )摄取胆红素肝细胞摄取胆红素的有效性依赖于肝细胞膜上的特异载体蛋白、肝细胞内的两种受体蛋白即y蛋白和z蛋白作为“胆红素y蛋白”(胆红素z蛋白)被输送到内质网。 这是一个能量消耗的可逆过程。

4、 肝内转运，13，2 )转化，部位：滑面内网质反应：结合反应(主要结合物为UDPGA )酶：葡萄糖醛酸基转移酶。 产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称结合胆红素。 目的有利于胆汁排泄胆红素，同时限制生物膜通过解毒作用的发挥。、14、胆红素葡萄糖醛酸单酯UDP -葡萄糖醛酸、UDP -葡萄糖醛酸基转移酶、胆红素葡萄糖醛酸二酯UDP (90 95% )、胆红素UDP -葡萄糖醛酸、胆红素葡萄糖醛酸单酯UDP (510% )、及运输形式：逆浓度梯度的能量依赖的有源运输过程。17、结合胆红素与未结合胆红素的区别、未结合胆红素、结合胆红素、别名、间接胆红素、直接胆

5、红素、葡萄糖醛酸与结合、未结合、结合、与重氮试剂的反应、慢或间接反应、迅速、直接反应、溶解度、小、大胆固醇原、-葡萄糖醛酸葡萄糖胆固醇、氧化、胆固醇原：胆固醇原、胆固醇原、d -氨基甲酸酯原、胆固醇：异氨基甲酸酯、胆固醇，其大部分与胆汁一起排出肠道，胆固醇原的肠肝循环、21、胆红素原肠肝循环过程，(10% 20% )、2% 5%、22、胆红素代谢途径，23，5 .胆红素代谢障碍和黄疸，1 )引起黄疸的概念：胆红素生成过多，或肝细胞胆红素为黄色色素，血清中浓度高时向组织扩散，组织染黄黄，黄疸隐性黄疸： 34.2 mol/L，未见于外。 显性黄疸： 34.2 mol/L，有黄染现象。 24，2 )

6、黄疸的类型根据肉眼能否看到黄染现象，分为- -显性黄疸和隐性黄疸。 根据发病原因可分为-溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。 根据病变部位的不同，可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸。 根据血液中升高的胆红素类型，可分为- -高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 25，3 )黄疸的成因和发生机制，胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素向肝外排泄障碍，26，(1)胆红素形成过多溶血性黄疸，成因性：先天性红细胞膜、血型不适输血、脾亢进等溶血。 非溶血性：如恶性贫血、珠蛋白生障碍等无效造血。 27、代谢特征血中未结合胆红素含量升高总胆红素上升，结合的胆红素仅占总胆红素的20%。 未结合胆红素不能用

7、肾小球过滤，因此尿中不排出胆红素。 由于肝最大限度地处理胆红素并将其排泄，因此，在肠道形成的胆固醇原变多，从粪便排出的胆固醇原也变多，粪便的颜色变浓。 尿中排出的胆固醇也相应增加，胆红素为阴性。 可见高未结合胆红素血症、28、成因胆红素摄取障碍、结合胆红素运输障碍、(2)肝细胞处理能力低下肝细胞性黄疸、临床上新生儿生理性黄疸、肝内胆汁淤积、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等，29、代谢特征血中两胆红素含量增高总胆红素上升，结合的胆红素占总胆红素的35%以上。 结合胆红素可用肾小球过滤，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变淡。 尿中胆素原含量变化不定。另一方面，从肠吸收的胆素原不能与

8、胆汁有效地排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加，另一方面，由于肝的实质性损伤和炎症、肿胀等，肝、胆管闭塞，结合胆红素不排出肠道，尿中胆固醇减少。 高未结合结合胆红素血症，30，(3)胆红素排泄障碍梗阻性黄疸，胆道梗阻引起胆红素排泄障碍。 胆石、胆道蛔虫或肿瘤压迫及Dubin-Johnson综合征等所致胆道梗阻，31，代谢特征血中结合胆红素含量升高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。 结合胆红素被肾小球过滤，尿中出现胆红素。 胆红素不易与胆汁一起排出肠道，或不能排出肠道，因此肠腔胆素原少或缺失，粪便颜色变淡或变灰。 尿中排出的胆素原也相应减少，胆红素阳性。 高结合胆红素血症，32

9、，新生儿生理性黄疸的原因(icterus neonatorum )，出生后血液内本来就有过多的红细胞被破坏，未结合胆红素过多。 肝细胞内载体蛋白y蛋白较少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。 肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。 肝细胞胆汁分泌器发育不全，对肝胆汁分泌潜力小。 母乳中含有妊娠二醇，有抑制葡萄糖醛酸基转移酶的作用。 33，4 )黄疸的实验室检查、胆红素代谢实验(参照表1 )血清酶学检查、血脂分析、血液学检查(参照表2 )、34，表1这3种黄疸的实验室鉴别诊断，35，项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疸血清蛋白电泳图像Alb减少， 球蛋白蛋白x明显阴性血清酶学ALT肝

10、炎急性期正常或增加ALP正常或轻度增加明显上升LAP上升明显上升-GT上升明显上升其他方面的凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK纠正胆固醇下降尤其是CHE为CA/CDCA 1 1，表2肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断，36，(4)胆汁酸代谢及其异常，1 .胆汁酸的类型、结构类别，来源类别，胆汁酸(conjugatedbileacid )明显下降初级胆汁酸(primary bile acid)-CA、CDCA、次级胆汁酸(secondarybileacid部位：肝细胞胞液和微粒体中原料：胆固醇转化为胆汁酸是体内代谢的主要途径，38、次级胆汁酸、 概念：由肠道细菌在一次胆汁酸7

11、 -羟基脱氧后生成的胆汁酸类型：脱氧胆汁酸(DCA )、石胆汁酸(LCA )及相应结合型胆汁12羟基化酶、胆固醇、7 -羟基4 -胆固醇、7，12 -二羟基4 -胆固醇7二羟基胆固醇酸、CDCA )、胆酸(3，7，12三羟基胆固醇酸、)二次胆汁酸、41、一次胆汁酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸、二次胆汁酸、7脱羟化酶、42，概念：胆汁酸与胆汁一起排出到肠腔意义：重复利用有限的胆汁酸，满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂质的消化吸收。3 .胆汁酸肠肝循环，43，胆汁酸肠肝循环过程，44，4 .胆汁酸代谢异常，肝胆疾病时代谢异常肠道疾病时代谢异常高脂蛋白血症时代谢异常胆汁酸代谢遗传性缺陷，45，肝胆疾病和TB

12、A，1 .肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平3. TBA检查高胆红素血症和胆汁淤积4. CA/CDCA 比如与胆道闭塞性病变相反，可见于肝实质细胞性病变。 46、肠道疾病和TBA、小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流(如造漏)等，阻碍胆汁酸的肠肝循环，减少胆汁酸在肝脏流动的量，降低血清胆汁酸水平。 同时由于胆汁酸对肝脏的疏松减少，反馈抑制减弱，肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度降低。 发现血清胆汁酸水平下降是回肠功能障碍的一个反映。 47、高脂蛋白血症和胆汁酸代谢、胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢途径，胆汁酸的合成依赖于自身的负反馈调控。 由于肝细胞通过胆汁酸的乳化及其形成

13、的混合微团的作用与胆汁一起分泌排泄胆固醇，所以胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。 胆汁酸配合食物胆固醇的吸收，吸收的胆固醇可以直接调控肠壁细胞和肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢障碍必然参与胆汁酸的代谢异常。 48、一、血清蛋白、急性肝炎肝硬化慢活肝胆汁性肝硬化抑制黄肝癌白蛋白n或n或球蛋白n或n1nnnn，肝病时血清蛋白异常，备注：显示降低，显示上升，n显示正常，与第49、第二节肝胆病生化检查指标直接法无需从全血中分离氨包括酶法和氨电极法在内的间接法通过从全血中分离氨后进行测定，包括微量扩散法、离子交换法。 也有新的干化学法。现在谷氨酸脱氢酶速度法被广泛应用。 50、参考区间18 72mol/L (酶法)的临床意义主要用于肝昏迷的监测