难治性癫癎的诊断和治疗进展.ppt

1、难治性癫癎的诊断和治疗进展,西京医院神经内科 邓艳春,本次课的内容,癫痫发作的分类和药物治疗原则 难治性癫癎的定义 癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症 难治性癫癎的治疗进展 癫癎持续状态的治疗,2005年ILAE推荐定义,癫癎发作（epileptic seizure）癫癎发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。 癫癎（epilepsy）癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。 诊断癫癎至少需要一次以上的癫癎发作。,癫癎的分类（ILAE 2001）,全面性发作（generalized seizu

2、res） 部分性发作（partial seizures） 难以分类的发作,因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者,全面性发作,最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部 这种类型的发作多在发病初期就有意识丧失。,全面性发作的临床表现,强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure）(GTCS发作) 失神发作（absence seizure）(AS发作) 肌阵挛发作（myoclonic seizure）(MS发作) 失张力发作（atonic seizure）(AS发作),强直阵挛性发作临床特点,以突发意识丧失 全身强直和抽搐为特征 强直期

3、阵挛期 发作后期 一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。 发作时EEG表现为爆发性的双侧脑电异常。发作期脑电变化多以全面的低波幅快波活动或者电抑制（强直期期）起始，并逐渐出现波幅逐渐增高的棘慢波、棘波节律等（阵挛期），后期往往因为动作伪差难以识别。发作后呈现电抑制现象。,失神发作的临床表现特点,失神发作：分为典型失神和不典型失神 典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1 分钟者。发作时EEG呈规律性长程爆发的双侧同步3Hz的棘慢波综合。主要见于儿童失神癫癎。

4、不典型失神表现为意识障碍发生与结束均非突然，持续时间长，多为1-2分钟，可伴有轻度的运动症状或者自动症表现，发作时EEG提示为1.0-2.5Hz的棘慢波综合。主要见于Lennox-Gastaut综合征。,肌阵挛癫癎发作的临床表现特点,肌阵挛发作是肌肉突发快速短促的收缩， 表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动 有时可连续数次，多出现于觉醒后。 可为全身动作，也可以为局部的动作 发作期EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。,失张力发作临床表现特点,是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失 不能维持原有的姿势 出现猝倒、肢体下坠等表现 发作时间相对短，持续数秒至10余秒 多不伴有明显的意识障碍。

5、EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。,部分性发作,临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某一部分。,部分性发作,简单部分性发作 复杂部分性发作 继发全面强直阵挛发作(sGTC),简单部分性发作,运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作,部分性运动发作,仅为局灶性运动发作 (发作） 杰克逊发作（Jackson seizure） 偏转性发作 （偏转发作） 姿势性发作（蹬车样发作） 发音性发作 抑制性运动发作 失语性发作 多动性发作（多动性发作）,感觉性发作,躯体感觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作,自主神经性

6、发作,症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛 单独自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状 起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等） 常伴有意识障碍及复杂部分性发作,精神性发作,发作性情感障碍 发作性记忆障碍 发作性认知障碍 发作性错觉 发作性结构性幻觉,复杂部分性发作,表现为意识障碍和自动症 口咽自动症 （发作17） 行为自动症 (行为自动症）,起源于不同脑叶的癫癎,颞叶癫癎 （发作） 额叶癫癎（发作） 顶叶癫癎 枕叶癫癎 （发作）,癫癎的病因,根据引起病因的不同，可以分为以下三大类： 特发性：个体对癫癎的

7、遗传易感性。除存在或可疑的遗传因素以外，缺乏其他病因的证据。 症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。 隐源性：即可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性，但目前的手段难以寻找到病因。,特发性癫癎的病因遗传易感性,一般人群中癫癎的患病率为 癫癎的近亲患病率为30140 远亲患病率为2040。,1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利用脑电图在癫癎患者近亲中作调查发现，有癫癎发作脑电波发放者仅为2.4，而脑波异常率高达60（正常对照组仅为10）。他们将这种脑波异常称为癫癎准备状态或亚临床发作（subclinic seizures）。

8、,癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.5%。先证者与亲属的关系虽然不同，但癫癎波的一致性却基本相同，其中父母为37.25%，同胞为38.09%，子女为37.5%。说明癫癎的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。,外伤 脑炎 肿瘤 血管病,症状性癫癎的病因脑结构及代谢性改变,发育 代谢 中毒 变性,颅脑外伤,出生时的颅脑外伤 后天性颅脑损伤 颅脑手术损伤,颅内感染：,细菌 病毒 真菌 寄生虫 （）,半数以上为全身强直阵挛发作 其次为部分性发作 癫癎发作常常出现在中风早期，多为首发症 状。 出血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占左右 缺血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占以

9、上,脑血管疾病：,脑肿瘤：,脑肿瘤的癫癎发生率为%-%, 少突胶质细胞瘤的癫癎发生率最高（） 星形细胞瘤为其次（） 脑膜瘤第三（） 血管瘤最低,代谢障碍：,低血糖 高血糖 低血钙 尿毒症 碱中毒 水及电解质紊乱等,中毒与缺氧：,急性与慢性酒精中毒与戒酒 中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物 重金属、有机磷、生物毒性物质中毒 一氧化碳中毒、 心功能衰竭 Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧,全身性代谢性疾病：,高血压脑病 妊娠子癎 甲亢、 系统性红斑狼疮 结缔组织疾病、 脑膜白血病 全身严重感染,先天脑发育异常：,先天性脑积水 脑发育不全 结节性硬化 颅-面血管瘤病 神经纤维瘤病,癫癎的药物

10、治疗,癫癎 全面性发作 部分性发作 不能分类 强直阵挛 肌阵挛 失张力 失神 简单 复杂 继发全面,抗癫 癎药,丙戊酸钠 左乙拉西坦 妥 吡 酯 拉莫三嗪 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 氯硝西泮,抗癫癎药物的治疗原则,癫癎的预后是比较好的，70-80%左右的病人用目前的药物方法能有效的控制其发作，有20-30%的病人用目前的方法治疗没有明确的疗效，这部分癫癎就是难治性癫癎。 全国有900-1000万癫癎患者，难治性癫癎患者约200万,难治性癫癎的比例,难治性癫癎的定义,难治性癫癎是指用目前的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理用药仍不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫癎及癫癎综合征,不同学者对难治

11、性癫癎的定义,难治性癫癎的分级,级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征 级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用或联合应用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征 级：用目前对该发作类型有效的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征。,难治性癫癎已经成为影响癫癎病人总体预后的关键因素,400例难治性癫癎,23%因病未能完 成九年义务制教育,61%病人未婚 或结婚后离婚,33%有忧郁表现,31%出现过 癫癎后精神异常,60.5%病人 在经济上

12、依靠社会 或家庭支持,难治性癫癎的组成,难治性癫癎包括有三类： 1 有特殊原因的癫癎综合征 2 某些症状性癫癎 3 原发性或隐原性癫癎,癫癎耐药的模式,初发型难治： 此类患者，从癫癎首次发病起从未进入过缓解期，大多数病例 在第一次抽搐之前或者至少在抗癫癎药物使用之前其耐药性已经确定 进展型耐药 患者初期发作控制，但后来复发并且不能控制，至少部分患者原属于容易控制的癫癎，经过数年的病程进展才变为因药物抵抗而需要手术者。 波动型指癫癎在能控制和不能控制之间摇摆对部分患者而言，药物耐药的暂时逆转可以被看成是一种复发缓解的病程,癫癎耐药的模式,药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的药物抵抗；耐药性逆转

13、, 可能为一周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；耐药进展型，表现为初期控制后药效持续性丧失的进程。,不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例,Seizure Type Drug Resistance Rate % Primary partial seizures 0-2 AS (Juvenile) 10-35 AS (Children) 20-30 GTCS 20-30 Symptomatic SPS 35-60 Symptomatic CPS 40-67 sGTCS 50-70 LGS 65-70 WEST 55-85,怎样识别和预测难治性癫癎？,癫癎发作类型-隐源性或症状性的全身发作 -

14、隐源性或症状性的部分发作 - Callaghan et al (2005) 246 名诊断为难治性癫癎成人中 80.5% 为部分发作,11.0%为 LGS（Lennox-Gastau综合征 ）,6.9% 为IGE- 遗传综合征 -单基因突变 KCNQ2 or KCNQ3,怎样识别和预测难治性癫癎？,损伤病因及位置 皮质发育不良 海马硬化 肿瘤、卒中以及血管畸形导致的癫癎 颞叶内侧面癫癎MTS 手术治疗42% 早期可控制发作的机会,怎样识别和预测难治性癫癎？,治疗后的多样性发作 提示预后不良 新近确诊的癫癎患者出现丛集发作很有可能治疗失败 (Hauser 2005) 其他可能产生药物抵抗的预测因

15、素： 早年发病, 表现为癫癎持续状态, N/E异常, 部分性发作, 混合性发作伴有发育迟缓 EEG 检查 ：异常 EEG 表现 预后较差 (Shafer et al 1998),癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症,癫癎综合征： 根据发病年龄、发作类型、EEG表现、病因和预后，一组有共同体征和症状组成的特定的癫癎现象。 下面介绍几种常见的难治性癫癎综合症：,大田原综合征,多出现在出生后前3个月 癫癎发作表现为强直痉挛 觉醒脑电图可见到阵发性爆发抑制 常有精神发育迟缓， 4-6个月时常演变成婴儿痉挛征。 苯巴比妥治疗可能有效,Lennox-Gastaut 综合征（LGS）,为年龄相关性癫癎。

16、 多发生于3-8岁儿童。病因与West综合征类似，少部分由West综合征演变而来。 患儿智能发育迟滞，发作形式多样并且频繁，包括强直发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作，发作时容易猝倒。 发作间歇期EEG表现为慢的棘慢波综合，睡眠中可有快波节律。 预后差，为儿童期的难治性类型。,Sturge-Weber综合征,皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣， 与年龄有关的，多种类型的难治性癫癎 常伴有偏瘫、偏侧萎缩、反复中风、同相偏盲，发育迟缓及学习能力下降，青光眼等 手术治疗,Rasmussen 综合征,是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫癎，并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病

17、。 发病可能与病毒感染以及自身免疫异常有关。 多起病于1-15岁，突出症状为难以控制的癫癎发作，多为单纯部分性运动性发作，易出现持续状态，发作频繁，也可继发其他类型发作。 随着病情进展，患者出现认知下降、精神症状等。影像学可以发现一侧或者局部大脑萎缩 EEG呈现背景活动异常，一侧为主的癫癎样放电。,Rasmussen 综合征,几乎所有的病人都有难治性部分性癫癎 进行性中枢神经系统变性、智能障碍，还可出现部分性癫癎状态， 并对几乎所有的AEDs耐药， 血和CSF中有抗谷氨酸受体3的自身抗体。 手术治疗,颞叶内侧癫癎,常有产伤和热性惊劂史 在意识障碍前常有数秒钟至2分钟的先兆。多表现为上腹部感觉异

18、常 紧随先兆后有口-消化道自动症。 MRI可见海马硬化 手术,惊吓性癫癎,由某种突然的，没有预料到的，通常是某种声音所引起的发作，表现为惊跳，随后有一短暂的，通常不对称的强直，很多人有跌倒，也可有阵挛发作频繁，持续时间少于30秒。 卡马西平可能有效,婴儿游走性部分性发作,发病年龄13天-7月，1-10个月达到高峰 早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红。 后期发作多样化，可从一种发作类型转变 成另一种类型 氯硝西泮与司替戊醇合用,症状性难治性癫癎,常见的有皮质发育不全性癫癎 肿瘤性癫癎 糖尿病性癫癎 艾滋病性癫癎 重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等,特发性或隐源性癫癎发展成为难

19、治性癫癎,家族性难治性癫癎：,难治性癫癎的治疗进展,1多种药物的联合应用 2新AEDs 3辅助抗癫癎药 4手术治疗 5VNS 6 DBS,SV2A 的作用是什么?一个新的抗癫痫药结合位点,SV2A 应该是囊泡融合过程的调节器 在缺乏SV2A蛋白的动物中，神经传递减少了约50%，提示SV2A协助囊泡的融合和/或释放,Lynch. et al., PNAS 2004,101(26):9861-9866,Lynch. et al., PNAS 2004,101(26):9861-9866,开浦兰全新作用机制：选择性地与中枢突触小泡蛋白SV2A结合,全新作用机制，添加治疗更合理 中枢选择性，避免不必要

20、的副作用,开浦兰,突触小泡蛋白SV2A (Synaptic Vesicle 2A),突触小泡,左乙拉西坦不良事件多发生在治疗早期,拉莫三嗪药代动力学特征,吸收迅速 生物利用度 (%)98 血浆达峰时间Tmax (h)1.4 4.8 蛋白结合率 (%)55 代谢物无活性 清除半衰期t1/2 (h)24-35 有效血药浓度 115mg/L 作用机制 阻滞电压依赖钠通道 口服生物利用率 100% 峰浓度时间 1-3hr(儿童：1-6hr),LTG对72例癫痫患者的疗效,LTG最常见的副作用,避免LTG不良反应的方法,低起始 慢加量,托吡酯,TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯 具有阻滞Na+ 通道，增强GAB

21、A介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制 具有良好的药代动力学特性 为广谱、高效、安全、使用方便的新一代AED,TPM重要的临床药代动力学参数,吸收迅速（Tmax 2h） 生物利用度高(80%)，不受食物影响 血浆蛋白结合少（13%-17%） 线性药代动力学 主要经肾原型排出（80 %）不被广泛代谢 半衰期长（成人19-23h,小儿15.4h)，适宜bid给药 药物间相互作用少 肾功正常者4d可达稳态浓度,妥泰使用方法,组别起始剂量 每周增加剂量 目标剂量 成人25mg/d 25mg/d 100-200mg/d 儿童0.5-1.0mg/

22、kgd0.5-1.0mg/kgd3-8mg/kgd 体重20kg6.25mg/d6.25mg/d50mg/d 体重40kg12.5mg/d12.5mg/d100mg/d 体重40kg25mg/d25mg/d100200mg/d 注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度,单药治疗各种发作类型疗效,妥泰单药治疗的不良反应,96/235例（40.9%）有不良反应 与CNS有关52/235（22.13%） 消化系统19/235（8.09%） 体重改变13/235（5.53%） 泌汗障碍28/235（11.9%） 其他 WBC1例，皮疹2例，脱发1例 反应多在加量中、后期

23、出现，多数较轻,癫痫外科治疗的适应症,药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属很好的理解和配合,可手术治疗的常见继发性致癎病变,外伤后癫痫脑膜脑瘢痕、颅内异物、凹陷骨折等 脑肿瘤各类胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等 脑炎脑实质内炎症、脑膜炎脑脓肿后、Rasmussen综合征 脑血管性病变AVM、海绵状血管瘤、脑缺血后、软化灶、脑面血管瘤病等 各类脑寄生虫病,可手术治疗的常见继发性致癎病变,先天性脑室畸形、囊肿等 颞叶内侧硬化 皮质发育不良灰质异位、脑回发育异常、脑裂畸形、半球巨脑症等 结节性硬化 错构瘤,外科可以治疗的癫痫综合征,特殊的癫癎综合征， 如偏侧抽搐偏瘫综合征、

24、 脑穿通畸形、 一侧弥漫性皮质发育不良、 Sturge-weber综合征 Rasmussen脑炎等， 难治的婴儿痉挛(West综合征)， Lennox-Gastaut 综合征，都有手术的指征,术前评估程序,步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查 术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激,步骤一（以非侵袭性手段定位为主）,可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发。,致癎区定位 头皮录象EEG：发作间歇期EEG 及 发作期EEG，录象可对发作症状进 行分析。 结构影像学检查：头颅CT、MRI。 功能影像学检查：PET、发作期和 发作

25、间歇期SPECT检查。,功能区定位 MEG 、fMRI运动、感觉、语言优势 定位。 神经心理学评估。,VNS治疗难治性癫癎,1930年：EEG刚被发现不久，科学家发现刺激迷走神经可以使脑波低平，达到去同步化的作用 1980年：发展了迷走神经刺激技术 1988年：首次用于人的迷走神经刺激 1997年：美国FDA批准VNS 联合AED用于成人和青少年部分发作的癫癎患者 45000多名难治性癫癎患者在使用VNS,DBS治疗难治性癫癎,SANTE研究 2008 Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy PI: Rob

26、ert Fisher 教授 斯坦福癫癎中心主任在美国癫癎学会的年会报告,DBS治疗难治性癫癎,110例患者接受植入： 3种AED无效； 6次/月发作 87例患者在植入后的13个月内完成了发作日记 40%达到50%以上的发作减少 在随访12-49个月的最后3个月中，60%的患者发作 减半 在长期随访的最后3个月有9%的患者达到无发作，19%的患者发作减少90% 出血发生率1.3% 感染发生率,癫癎持续状态的治疗,2001年： 超过该型癫癎的大多数患者的发作时间，仍没有停止的征象; 或反复的发作，在发作间期意识状态没有回复到基线期水平。,定 义,Gastaut等观察了对数千例强直阵挛性发作:强直期

27、20秒，阵挛期30秒。 Kramer报道继发性全身强直阵挛性发作平均持续时间53秒,癫癎发作持续时间,Theodore等用视频脑电图监测继发性强直阵挛性，发作平均时间为62秒 Lowenstein等建议将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上 癫痫反复发作持续30分钟，两次发作间期意识不清。,癫癎发作持续时间,全面性癫癎持续状态 全面性强直阵挛癫癎持续状态 阵挛性癫癎持续状态 失神性癫癎持续状态 强直性癫癎持续状态 肌阵挛性癫癎持续状态,癫癎持续状态的分类,局灶性癫癎持续状态 Kojevnikov部分性持续性癫癎 持续性先兆 边缘性癫癎持续状态 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态,癫癎持续状态的分类

28、,患者的癫癎发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义 脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值,诊断原则,尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作； 保护脑神经元； 查寻病因，去除促发因素,治疗目的,一般措施 30分钟内终止发作的治疗 超过30分钟终止发作的治疗 维持治疗 病因治疗 治疗中的评价,全面性惊厥性癫癎持续状态治疗,保持呼吸道通畅，给氧； 监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等； 建立大静脉输液通路； 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定； 实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等,

29、一般措施,安定： 成人首次静脉注射1020mg，注射速度25mg/min，15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注,30分钟内终止发作的治疗,氯羟安定： 静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；12小时内用量一般不超过8mg。,30分钟内终止发作的治疗,苯妥英钠： 成人静脉注射每次150250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100150mg，一日总量不超过500mg,30分钟内终止发作的治疗,苯巴比妥： 成人静脉注射每次200250mg，注射速度60mg/min,必

30、要时6小时重复1次，极量每次250mg，每日500mg。,30分钟内终止发作的治疗,丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg 静脉推注后, 以1mg/kg/h速度静脉滴注维持 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠,30分钟内终止发作的治疗,请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫癎加强单元或ICU治疗 可酌情选用下列药物： 咪达唑仑: 0.05-0.4mg/kg/h 异 丙 酚: 1mg/kg, 每3-5分钟重复1-2mg/kg, 最大量10mg/kg, 维持1-10mg/kg/h,超过30分钟终止发作的治疗,必要时请麻醉科协助治疗 有条件者进行脑电图监测,超过30分钟终

31、止发作的治疗,控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次 根据发作类型选用口服抗癫癎药物，必要时鼻饲给药 达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。,维持治疗,脱水 纠酸 抗感染 脑保护及重要脏器的保护 营养支持,支持治疗,明确病因 进行病因治疗 去除引起持续状态的诱因,病因治疗,多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗； 如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测； 如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止,治疗中的评价,建立气道、吸氧、监测生命体征及，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立

32、静脉通道，静脉给予安定、苯妥英钠,行脑电图监测，静脉给予碳酸氢钠，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴丙戊酸钠、苯巴比妥，或水合氯醛灌肠。,咪达唑仑，戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，麻醉科协助处理,30min,60min,10min,癫癎持续状态的处理流程,难治性癫癎治疗新方法展望,合理调控多药耐药基因家系的表达有可能改善 难治性癫癎的治疗。在治疗时期上，前5年 应主要针对MDR1，510年病程者应主 要针对多药耐药相关蛋白和肺相关蛋白，病程 在10年以上者调控要以穹隆蛋白和谷胱甘肽S 转移酶为主。,调控tau蛋白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。 针对突触前膜中网络蛋白

33、的异常表达可能成为新药开发的另一个重要环节。,癫癎的诊断和鉴别诊断,癫癎的诊断步骤,明确是否癫癎 明确发作类型或综合征 明确癫癎的病因,癫癎的诊断步骤,发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详 细的不同程度的描述 发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型 综合征，根据已被接受的癫癎综合征表进行综合征的诊断。 病因，如可能根据经常合并癫癎或癫癎综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫癎的特殊病理基础。 损伤，主要是关于癫癎造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。,癫癎诊断流程图,病史采集、体格检查及常规EEG检查,具有发

34、作症状的病人,相关检查,不确定 须做录像脑电动态 脑电长程监测或随访,非癫癎发作,癫癎发作,癫癎发作分类,癫癎综合征分类,病因,伴随状态的评估（根据条件选择性进行）,影像学检查等,病史采集,病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查,病史资料,发作史 出生史 生长发育史 热性惊厥史 家族史 其他疾病史,首次发作的年龄 大发作前是否有 “先兆” 发作时的详细过程 有几种类型的发作 发作的频率 发作有无诱因 是否应用了抗癫癎 药物治疗及其效果,病史采集,病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查,病史采集,病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查,辅助检查,视频脑电图（VEEG） 电子计算机X线体层扫描 (CT) 磁共振成像(MRI) 单光子发射计算机断层扫描（SPECT） 正电子发射断层扫描（PET）,癫癎的脑电图表现,限局于额导的棘尖波,脑发育异常 灰质移位,左颞叶内侧海绵状血管瘤,脑血管畸形术后,胶质瘤,脑血管母细