儿童严重脓毒症与脓毒性休克.ppt

1、儿童严重脓毒症与脓毒性休克,儿童2002-儿童概念2005-发表,成人 2001-治疗国际指南 2004-再次发布,2008,有关儿童脓毒症、脓毒性休克的几个概念,定 义,感染（infection） 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock） 器官功能障碍（organ dysfunction）,定 义,脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中 或为感染的结果,定 义,脓毒症,感染,全身炎症反应综合征 （SIRS）,感 染,可疑感染,证实感染,感染相关综合征,感染证据 临床体检 X线片 实验室结果,阳

2、性培养 组织染色 PCR,SIRS,至少出现下列四项标准中的两项 其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,1.体温：中心温度38.5或36,2. WBC：白细胞计数升高或下降 未成熟嗜中性粒细胞0. 10,3. 心率：心动过速 持续性增快0.54.0h 0.5h,4. 呼吸：呼吸频率增快 需要机械通气,SIRS,定 义,严重脓毒症 脓毒症 +下列之一 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 2个或更多其他器官功能障碍,脓毒性休克,定 义,脓毒性休克心血管功能障碍 1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有：下列之一 1.血压下降 2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围 3.具备下列中两条： 代谢性

3、酸中毒 碱缺失5.0mEq/L 动脉血乳酸增加 正常上限的两倍以上 无尿 尿量5s 体温 中心与周围温差3,该年龄组第5百分位 或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下,多巴胺5g/（kgmin） 或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,定 义,严重脓毒症急性呼吸窘迫综合征 PaO2/FiO2200mmHg 双肺渗出 急性发作 无左心衰,定 义,器官功能障碍呼吸 PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg 证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92% 需紧急侵入或非侵入性机械通气,定 义,器官功能障碍神经 Glasgow昏迷评分 11 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评

4、分 从基线下降3分,定 义,器官功能障碍血液 血小板计数 2（标准化的PT）,定 义,器官功能障碍肾脏 血清肌酐 同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍,定 义,器官功能障碍肝脏 总胆 4mg/dl（新生儿不适用） ALT 2倍于同年龄正常值上限,2008版儿童脓毒症的16项修订建议,证据等级,A 高质量随机对照研究 B 中等质量随机对照研究 或高质量观察性及队列研究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见,推荐强度,1 强 （recommend ，推荐） 2 弱 （suggest ，建议）,16项修订建议,3项推荐 8项建议 5项无推荐等级,16项修订建议,3项

5、推荐 抗生素 1D 蛋白C和活化蛋白C 1B 镇静镇痛 1D,16项修订建议,8项建议 液体复苏 2C 血管升压药/正性肌力药 2C 类固醇激素 2C 治疗终点 2C 体外膜肺ECMO 2C 静脉注射丙种球蛋白 2C 深静脉血栓的预防 2C 儿科脓毒性休克治疗方法 2C,16项修订建议,5项无推荐等级 机械通气 应急性溃疡的预防 肾脏替代治疗 控制血糖 血制品,3项推荐之一,抗生素1D 诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素,3项推荐之二,蛋白C和活化蛋白C-1B 反对儿童应用重组人活化蛋白C（rhAPC） 缺乏有效的证据 增加出血风险,3项推荐之三,镇静镇痛1D 适当的镇静/

6、镇痛是机械通气患儿的标准化治疗 无具体的特定药物和方案，不应长期镇静,8项建议之一,液体复苏 20ml/kg晶体液，不少于510min输入开始 液体严重不足者，最初液体量(4060)ml/kg或更多 监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识水平，调整输液量 有心脏灌注改善征象时，减慢输液速度 血压不可作为补液终止的可靠指标 肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标 建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道,8项建议之二,血管升压药/正性肌力药 适应证：扩容治疗反应欠佳的休克患儿 血管活性药物首选：多巴胺 多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺素,8项建议之二,血管升压

7、药/正性肌力药 休克 低心排量和高血管阻力的休克：,多巴酚丁胺,血管舒张药,磷酸二酯酶抑制剂,液体复苏,血管活性药物：多巴胺,肾上腺素或去甲肾上腺素,8项建议之三,类固醇激素 适应证：儿茶酚胺抵抗 可疑存在或被证明存在肾上腺功能不全 应用：氢化考的松 假设为绝对肾上腺功能不全：脓毒性休克患儿随机氢化考的松浓度18g/dl（496mmol/L） 相对肾上腺功能不全：ACTH刺激试验在30-60min的氢化考的松浓度增加 9g/dl（248mmol/L）,8项建议之四,体外膜肺（ECMO） 适应证：难治性脓毒性休克 传统治疗难以控制的呼吸衰竭,8项建议之五,治疗终点 心率 恢复正常 毛细血管再充盈

8、时间 2s 脉搏 正常 肢体 暖 尿量 1ml/（kg.h） 意识状态 恢复,脓毒性休克 治疗流程图,8项建议之七,静脉注射丙种球蛋白 适应证：重症脓毒症患儿 降低病死率和住院时间 减少其他并发症尤其是DIC,8项建议之八,深静脉血栓的预防 适应证：青春期后严重脓毒症患者 多数与中心静脉置管有关 肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓 无资料证实普通肝素或低分子肝素谁更好,5项无推荐等级之一,机械通气 小婴儿和新生儿功能残气量较低，患有严重脓毒症时可能需要早期气管插管,5项无推荐等级之二,应急性溃疡的预防 胃肠出血的原因：凝血功能障碍 机械通气 常用于机械通气的患儿 药物：H2受体阻滞剂,5项无推荐等级之三,肾脏替代治疗 持续静脉血液滤过（CVVH）可能对无尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效 行CVVH前液体超负荷轻的患儿存活率更高,5项无推荐等级之四,控制血糖 最佳控制血糖值还不清楚 依赖静脉输液的小婴儿有发生低血糖的潜在危险 低血糖