自发性气胸的诊治策略.ppt

1、袖手旁观 还是 动手插管气胸诊疗的策略及细节,2011年2月28日星期一,原发性自发性气胸好发于哪类人群？ 吸烟对气胸有无影响？怎样影响？ 在座各位有没读过中国气胸诊治指南？ 医源性气胸最常见于什么临床操作？ 何谓稳定型/不稳定型气胸？ 怀疑气胸拍胸片，吸气相还是呼气相？ 气胸压缩率如何估算？大量/小量？,问题（1-7）,氧疗为什么能够加快气胸的吸收？ 何谓“危险三角”/“安全三角”？ 胸腔闭式引流需要常规负压吸引吗？ 如何尽量避免皮下气肿的产生？ 拔除胸管前必须夹管吗？ 拔管应该在吸气末/呼气末？ 气胸痊愈者，多久可以坐飞机？,问题（8-14）,交通性,气胸,闭合性,张力性,气胸的临床分类,

2、根据破口情况及胸腔压力的不同,气胸的病因学分类,自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）,原发性（PSP） 多见于瘦高“健康”男青年 可能与肺组织生长发育落后有关 90%患者肺尖部有胸膜下肺大疱 继发性（SSP） 存在基础肺部疾病，老年人多见 COPD继发气胸，死亡率明显升高,Donahue DM, et al. Chest 1993. Videm V, et al. Eur J respire Dis 1987.,吸烟对气胸的影响,吸烟者气胸风险明显增高 12% VS 0.1% 可能与小气道炎症有关 BTS推荐 Strong emphasis should be

3、placed on smoking cessation to minimise the risk of recurrence. (D),Bense L, et al. Chest 1987. MacDuff A, et al. Thorax 2010.,医源性气胸（Iatrogenic pneumothorax）,Britten S, et al. Injury 1996.,稳定型气胸,呼吸频率24次/分 心率=60-120次/分 血压正常 吸入空气，SaO290% 两次呼吸间说话成句,不能同时满足以上5项者，即为不稳定型,Baumann MH, et al. Chest 2001.,胸片吸气

4、相 or 呼气相？,一项回顾性队列研究：,Druda D, et al. Emerg Med J 2009.,呼气相气胸压缩率增多9%,纳入44例病人，49次SP发作 使用Collins方法计算压缩率,气胸压缩率(%) =4.2+4.7(A+B+C) A=胸腔顶到肺尖的距离 B=上部中点到肺的距离 C=下部中点到肺的距离 长度单位均为cm,Collins method,Collins CD, et al. Am J Roentgenol 1995.,后前位胸片,Standard erect chest x-rays in inspiration are recommended for the

5、initial diagnosis of pneumothorax, rather than expiratory films. (A) CT scanning is recommended for uncertain or complex cases. (D),MacDuff A, et al. Thorax 2010.,BTS推荐吸气相胸片,气胸的大小（size of pneumothorax）,计算法 Collins方法 估算法 侧胸壁至肺边缘1cm，约25%； 侧胸壁至肺边缘2cm，约50%，即为大量； 从肺尖至胸腔顶部距离3cm为大量，3cm为小量。,MacDuff A, et al

6、. Thorax 2010. Baumann MH, et al. Chest 2001.,气胸大小的估算法,MacDuff A, et al. Thorax 2010.,ACCP a3cm?,BTS b2cm?,左肺门高于右肺门,RPA,成人气管分叉在T5-T6 肺动脉是肺门最主要成分 右肺动脉顺着右主支气管前下方入肺，左肺动脉跨过左主支气管后上方入肺 一般左肺门比右肺门高0.75-3cm，约半个椎体,LPA,应重视临床症状,BTS、BSP及ACCP比较，一致性仅47% 判断为大量气胸者： BTS 10% BSP 47% ACCP 49% BTS推荐 In defining a manage

7、ment strategy, the size of a PTX is less important than the degree of clinical compromise. (D) Breathlessness indicates the need for active intervention as well as supportive treatment. (D),Kelly AM, Druda D. Resp Med 2008. MacDuff A, et al. Thorax 2010.,距离2cm 和/或 气促,距离 =1-2cm,抽气16-18G 2.5L,成功 2cm &

8、 气促改善,考虑出院 2-4wks门诊复查,入院 氧疗+观察,成功 1cm,是,是,否,是,抽气16-18G 2.5L,入院 胸腔插管8-14F,否,距离2cm 和/或 气促,否,是,是,否,否,Flowchart of management of SP,保守治疗,BTS推荐 Observation is the treatment of choice for small PSP without signicant breathlessness. (B) Selected asymptomatic patients with a large PSP may be managed by obse

9、rvation alone. (A) 气胸吸收率1.25-2.2%，平均1.5%/天 氧疗可促进气胸吸收 胸腔气体主要成分为氮气 氧疗提高血液氧分压，降低氮气分压，增加梯度,MacDuff A, et al. Thorax 2010. Kelly AM, et al. Emerg Med J 2006.,ACCP反对细针穿刺 found simple aspiration to be appropriate rarely in any clinical circumstance BTS推荐 Needle (14-16 G) aspiration is as effective as large

10、-bore (20 F) chest drains and may be associated with reduced hospitalisation and length of stay. (A) Needle aspiration should not be repeated unless there were technical difculties. (B) Following failed NA, small-bore (14 F) chest drain insertion is recommended. (A) Large-bore chest drains are not n

11、eeded for pneumothorax. (D),Baumann MH, et al. Chest 2001. MacDuff A, et al. Thorax 2010.,细针穿刺 or 胸腔插管？,危险三角&安全三角,口角平面以上面静脉常无静脉瓣 面静脉可经多条静脉与 海绵窦交通,BTS推荐 Suction should not be routinely employed. (B) Caution is required because of the risk of RPO. (B) High-volume low-pressure suction systems (-10-20 c

12、mH2O) are recommended. (C),MacDuff A, et al. Thorax 2010.,Chest drain不需常规负压吸引,气胸与皮下气肿,胸水,Chest tube,肺大疱,气胸,R,L,尽量避免皮下气肿,切口勿过大，1.5-2倍引流管直径 缝合勿过浅，尽量全层缝合 检查引流管深度，注意侧孔位置 检查引流系统是否通畅 是否为疾病本身因素所致 如气促明显，应排除张力性气胸 如机械通气，检查并调节有关参数 CXR/CT评价引流管位置及胸肺情况,拔管前需常规夹管吗？,ACCP不建议 53% of panel members would never clamp a c

13、hest tube to detect the presence of an air leak. The remaining panel members would clamp the chest tube approximately 4h. BTS未提及 国内多主张夹管 第7版内科学：夹管24-48h 夹管后应密切观察病情 如有气促，应立即开放引流,Baumann MH, et al. Chest 2001. MacDuff A, et al. Thorax 2010.,拔管在 吸气末 or 呼气末？,吸气末： 肺复张程度最大，胸腔间隙最小 呼气末： 胸腔内负压最小，与大气压力差最小 BTS

14、与ACCP皆未提及,Baumann MH, et al. Chest 2001. MacDuff A, et al. Thorax 2010.,吸气末负压最大,呼气末负压最小,Intrapleural pressure: Always negative compared with the atmosphere(-3.4-8 cmH2O),气胸与航空,航空的风险： 气压的高低变化 空中缺乏医疗救助 There is no evidence that air travel precipitates PTX recurrence. Air travel should be avoided until full resolution. (C),MacDuff A, et al. Thorax 2010.,Lippert HL