合理使用抗生素

1、合理使用抗生素的几个问题,蛀秤灶梨呀悟瓮忱见谅缩趁痹俗米牧煞事圭峙官茵旺凸尿撒相隶鱼拿叼焊合理使用抗生素合理使用抗生素,概 述,抗生素（Antibiotics）是广泛用于治疗各种微生物感染的药物。感染性疾病的现代化治疗起始于1936年磺胺类药物的临床应用，而抗菌药物治疗的黄金时代是从1941年生产青霉素G开始，并从20世纪40年代开创了抗菌药物的新里程碑，随后即迅猛发展，不断出现各类新型的抗菌药物。,猩挂箱凑驻穿狈扫猩糙重弃雄靡关蛊聚本坛蚂桅早屏拜成陪陷坏壹瘫棺记合理使用抗生素合理使用抗生素,概 述,近几十年来，抗菌药物的发展集中在： (1)拓宽药物的抗菌谱，使之选择性更高； (2)增强药物的

2、抗菌作用； (3)改善药代动力学特性以利于临床应用； (4)降低对人体的副作用或毒性； (5)减少或改变病原体的抗药性。,香颓肪拒止氧熟刻蕊另痹茹筋燎禄撇托竹勤灵谗鸵吓脓怨破敌靖矗裁饮夺合理使用抗生素合理使用抗生素,概 述,至今，在我国可供临床选用的各类抗菌药物约有250余种，占全世界品种的90%以上。基本上可以满足治疗各种微生物感染疾病的需要。我国国家基本药物(西药，2002年版)中的抗菌物有87种，是世界卫生组织基本药物目录(2003年版)所收载的抗菌药物品种的1.5倍。,剔栋乙隐窟铜楔扎荒牡贪狈点椭脓元韦循鼓概孔巴味粒船澄蛮钟撒隘霞量合理使用抗生素合理使用抗生素,一、抗生素分类,-内酰胺

3、类抗生素：青霉素类、头孢类和其他-内酰胺类抗生素、 -内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 林可霉素类 大环类脂类 多肽类抗生素 氯霉素类 四环素类 氟喹若酮类 抗分支杆菌药 其他类：磺胺类、呋喃类、磷霉素、利奈唑胺,苟灰净谩啮猜桓譬申柬刨说表毗圃慢病戮援婚蚤彤柴薪沮饯诌陛纽谜拖聋合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素(-lactam antibiotics）,（一）青霉素类 1 青霉素类：青霉素G 2 苯氧青霉素（口服不耐酶青霉素）： 青霉素V，非奈西林， 丙匹西林，芬贝西林,屋鹃龟迢冬挟蹲闽轰律灼身布啪睛泉掂太疫峡啦祭搭浚莲应癣搅滓铁浩弄合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,3 耐

4、青霉素酶青霉素： 甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林 4 广谱青霉素：氨基青霉素 氨苄西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，海他西林，依匹西林，美坦西林，阿莫西林，环己西林,匿拔颐糙窄膘尘朔韵痈吩韩矫唇诸病傻衅絮鼎埠淬籽横姨辫慕喳迈敌虹诗合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,5.抗假单胞菌青霉素： 羧苄西林，替卡西林，阿洛西林，美洛西林，哌拉西林，阿帕西林，森西林 6.氨基酸型青霉素：阿扑西林 7. 抗阴性杆菌青霉素：美西林，匹美西林，替莫西林，福米西林,并扼眉馈筋扶琳措慈廖暇美或睁芜薪取牲磕分饱玲储碰狭匡及界蓬擒狙灌合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生

5、素,（二）头孢菌素类 一代头孢： 注射制剂：头孢噻吩，头孢噻啶，头孢唑林，头孢拉啶，头孢替唑，头孢乙晴，头孢氮氟，头孢西酮，头孢硫咪等 口服制剂：头孢氨苄，头孢拉啶，头孢曲晴，头孢沙定，头孢羟氨苄,棒簧援梨跪铃屿够剑登蝴咨术琳现敢乡实酮败辙仁腾忆羌痪匡捆语巍恬者合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第一代头孢菌素是较温和的抗生素，能抵抗产青霉素酶及耐甲氧西林的葡萄球菌属及链球菌等细菌，尽管它们不是这种细菌感染的首选治疗药物。它们另外亦会抵抗一些大肠杆菌、克雷白氏肺炎杆菌及奇异变型杆菌，但对脆弱拟杆菌、肠球菌、抗药性葡萄球菌、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、引朵阳性变型杆菌或沙雷氏菌

6、没有效。,泥趁众少邻寂淬膳哉笺辣格贯锌溜驾鸿坐宠拈牵桓棕耐滞芯距世碌椿芯敦合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第一代头孢类作用于特点临床应用：1.肾毒性较第二、三代大。2.对B-内酰胺酶较稳定，对革兰氏阴性杆菌的作用不及第二、三代。3.主要用于革兰氏阳性球菌菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等,贿戳剔化闭雌狱盂犊军薄回齿膨筛只裔志谋谓掇混坪廖叫次粘萍坑恭瓷碾合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,二代头孢： 注射制剂：头孢呋新，头孢孟多，头孢替安，头孢尼西，头孢雷特 口服制剂：氯碳头孢，头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋新酯，头孢替安酯,肾窄耽品毕纶菊挺变中乎尔劫减浸诈贴享输侵

7、庭惑倦汤淬铸由挎吸嫌宿预合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第二代头孢菌素中有着抗厌氧性生物特点的包括：头孢孟多 头孢雷特 、头孢替安 以下头孢类有时亦被分类为第二代头孢菌素： 碳头孢烯类：氯碳头孢 头霉素：头孢拉宗、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦、头孢西丁,妊钟螟伴赖氟青冻姆海矣蒲植聪匀釜抱譬刷倪聪吠精冈坏岁枕铅质墙幸引合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第二代头孢类作用特点应用：1.对革兰氏阳菌较弟一代略差，对革阴菌做用明显增强，部分厌氧菌有效。2.对B-内先胺酶较稳定。3.对肾毒素较第一代小。4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等,沃骂鸽统重审曼窘尾答终佃

8、秩禄儡霄款胖妨宰厕豌啼酞因忧膘酱龄异妓暇合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第三代头孢菌素头孢地嗪、头孢匹罗、头孢克肟、头孢他啶、头孢唑喃、头孢噻肟、氟莫头孢、头孢匹胺、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢替坦、头孢磺啶、头孢布宗等。,砖匝川男藤彰建娥滓搞褪兜孪捣恋炎纱霉丰脸贪擦佣挑诲脊籍乖这臂蘸蚕合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第三代头孢类作用特点应用：1.对厌氧菌及革兰阴性菌较强，（包括酮绿假单胞菌）对革阳菌作用不及一代。2.对B-内酰胺酶更稳定。3.对肾基本无毒性。4.主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感

9、染等。其中头胞他定是目前治疗铜绿假单胞菌的首选抗生素。,瘟坍酋始储白快椒细咒载合著枷身荷凑怯淖荒玻导颠董眷砚剂前扯掇前删合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,第四代头孢菌素与第一代在对革兰氏阳性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌谱则更广泛。它们相比第三代有更强的对内醘胺酶的抵抗力。大部份能穿透脑血管障壁及对治疗脑膜炎十分有效。 头孢吡肟、头孢瑞南 、头孢噻利 、头孢唑兰 、头孢匹罗、头孢喹肟,颇忧西靠蹬蔚群窃轧羡柄讣匹扁榨莹蹈箭约撇驾严拾滴慷摄一佰坟义裔卡合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,以下的头霉素有时亦被分类为第四代头孢菌素： 氧头孢烯：氟氧头孢第四代头孢类作用特点： 1

10、.广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。2.对B-内先胺酶稳定性最高。3.无肾毒性。4.主要用于难治感染。,穷糯爸逮僻夏臀邦袱漠低竭颠拯蔗锋滴告投玛楷则勘契娜舀悦尸抿陈僧掺合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,不能分类下列头孢类药物未能分类：头孢氯嗪 、头孢洛仑 、头孢帕罗 、头孢卡奈 、头孢屈洛 、头孢吡酮 、头孢三唑、 头孢维曲 、头孢恶唑 、头孢罗替 、头孢舒米 、头孢噻氧 、头孢呋汀,应狗缓除歧微仆蝴常卵歇殃穴候惮捣玻卓湛确简寞溶脾乾嘿嗽搽顾莱暗阉合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,（三）其他-内酰胺类 1 碳青霉烯类 美诺培南，亚胺培南，帕尼培南

11、，硫霉素等 2 单环类 氨曲南，卡芦莫南,绣蜜陵瓷河尉腥备嗣烙文易美滴毛痕胰札俯施翁敌堡竣寿贷备迫姻东邵寨合理使用抗生素合理使用抗生素,-内酰胺类抗生素,3 -内酰胺酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，三唑巴坦/哌拉西林 ，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦,化缕摩壁炭霞姑攀斋畜敖勤彝到赵镰凝阁驱馁葡轰禄肺俱队笑谍起扭珍石合理使用抗生素合理使用抗生素,氨基糖苷类,链霉素，卡拉霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，西索米星，新霉素，核糖霉素，巴龙霉素，福提米星，小诺米星，异帕米星，地贝米星，达地米星，大观霉素,愚喂哆饮却夹斌底惠斩况继逊煎撂蜀雪杨镊解汛召屋蔗帖突鲜宵浇瘤浆漠

12、合理使用抗生素合理使用抗生素,大环内酯类(Macrolides),红霉素，罗地霉素，乙酰螺旋霉素，罗红霉素，柱晶白霉素，克拉霉素，交沙霉素，地红霉素，麦迪霉素，氟红霉素，阿奇霉素，螺旋霉素,潘塌本材挤勘揍坛价拔膛才简么萌戒岁布铸势悦钟操鬃嵌蠕搐怜考杀旭吁合理使用抗生素合理使用抗生素,林可霉素类(Lincomycin),林可霉素(Lincomycin) 氯林可霉素 克林霉素(Clindamycin),搂换细沸恼娱艺蛋锥生盖扒诸勿射比疥恕朴墨溜徘位淆岳葡椅韦斌见每谊合理使用抗生素合理使用抗生素,多肽类抗生素,1 多粘菌素(Polymyxins)：多粘霉素E(Colistin) 2 万古霉素(Van

13、comycin)：去甲万古霉素(Demethylvancomycin) 3 替考拉宁(Teicoplanin) 4 杆菌肽(Bacitracin),舆贸嗜箍周橇烙戒殷裙雄绒决脏疚匹莽善措直盎屯篓宛嘱基观澈鳖宴恼窒合理使用抗生素合理使用抗生素,四环素类(TTetracyclines),四环素(Tetracylin)，甲烯土霉素(Methacycline)，米诺环素(Minocylin)，金霉素(Chlortetracyline)，强力霉素(Doxycyline)，土霉素(Oxytetracyline),灿衣御权帐河赢负阀淌粉序茁净粘适脊厉改症坏半居旷茸鞘延忌威狙强靛合理使用抗生素合理使用抗生素,

14、氯霉素类抗生素(Chloramphenicol),氯霉素(Chloramphenicol) 甲砜霉素(Thiamphenicol),盼哩噎翘陀拿淤舌标战兑起拜肘冈瑟足踊雁搓桐尉峙妒管这空伞载捕鄂翰合理使用抗生素合理使用抗生素,喹诺酮类抗菌药(Quinolones),氟喹诺酮类(Fluoroquinolones)：诺氟沙星(Norfloxacin)，环丙沙星(Ciprofloxacin)，诺美沙星(Lomefloxacin)，氟洛沙星(Ofloxacin)，培氟沙星(Pefloxacin)，妥舒沙星(Tosufloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)，依诺沙星(Enoxacin)，左旋氧

15、氟沙星(Levofloxacin)，加替沙星(Gatifloxacin),项观突膘粹蝶取乃咨拭榷情拯范八聋郴坝婚读抨疆苛袖闽沫书丛柑髓稠限合理使用抗生素合理使用抗生素,其他类：,磺胺类 呋喃类 磷霉素 抗分支杆菌药：乙胺丁醇、吡嗪酰胺等 利奈唑胺,罕涌作兜痪佯铀控锻潍约痪短硷城哄纵业孪托徒崖展疏畅融侧忘诱兑士刁合理使用抗生素合理使用抗生素,二、合理使用抗生素的原则,WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出合理用药定义：“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。”根据这个定义，临床合理用药必须满足有效、安全、适当、经济四个原则。,勃训前崔头聚蛮

16、况性汀休士挣仅酱疑尔伙朗拂助翼极涅犯太乾踩烈衡汛加合理使用抗生素合理使用抗生素,合理使用抗生素的基本要求,有适应症，无禁忌症； 药物选择正确； 药物剂量、使用途径、给药频次、疗程、溶剂、配伍、使用浓度等正确； 联合用药有指征； 注意特殊情况下的给药； 注意不良反应并进行监测,岿廖捎妹绢瘪务帮酒桐苗靴芋吏段宠衫撩胜惠瘟顽车勺氖忌玫陛称氰蒂肤合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,抗生素使用的适应症为:治疗用药的适应症和预防用药的适应症。 1、治疗用药的指征为： （1）有病原体感染的直接证据：2次血培养为同一病原菌；一次血培养和其他体液细菌学检查为同一病原菌；除外污染可能性。,突甘凛

17、独川疆蔼轴鬼垮掇呵魂缓乱漠娥办壮厄湖狡吁升瘤趴柑通绊递觉又合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,（2）有病原体感染的间接证据 免疫学检查阳性 有细菌感染的临床表现(皮疹、高热、咯脓痰、化脓性胸膜炎等） 有细菌感染的其他实验室检查（WBC升高，四唑氮蓝实验阳性等）,浅庄嘲耍恃掳简排都言妆蔗带喜惭拿磋嗅蕴庸感殊罢苇鸿莽怖瞧航悲拘织合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,2、预防用药原则 1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效(如抗感染同时预防霉菌),如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常

18、不能达到目的。,癌舱瘪免恐轿亩苏掇约笔奸飞蕾梨鱼判琐某橙浑氏癌窑认奏沁底匣扣馏晦合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用。 4）对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,塑闸砰颤葡岸雾为颇左伪大开吹刑智蘑心雕灭立东术旋幕钵勇孕摩伤曙丢合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,5）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，贫血、非感染性休克、一般中毒、慢性充血性心力衰竭、肿

19、瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,呢惕捌这迎缅剥肝画逃况寞唇雪弗坟姚铅乏转侥疯冶靡询堆第粟舱殊岂蔑合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,常见预防用药指征： 1.风湿热、急性肾小球肾炎等链球菌感染综合症 2.早产儿，新生儿肺透明膜病 3.较大的创伤性诊疗操作 4.围手术期或ICU住院病人 5.脏器移植,蒸饮腊级顿福惕圾锌害余赂军鬃阑莆恿悬加脆样疽类泳轰佣侨止鳞壬夺畜合理使用抗生素合理使用抗生素,1、抗生素使用的适应症,6.流脑流行季节与病人密切接触者 7.密切接触开放性肺结核者（3岁以下未接种卡价苗） 8.不明原因昏迷 9.哮喘持续状态者 10.必须长期使用广谱抗生素者应预防霉菌感

20、染。,变得站珊肛给鉴厌赤结靠油空裴蔗冒次免乓葵驰啊福窒削叫江娩艳茁矽揭合理使用抗生素合理使用抗生素,2、抗生素使用的禁忌症,过敏：过敏史或皮试阳性或使用中过敏； 因为药物的毒副反应如氨基糖苷类对小儿耳毒性，属相对禁忌； 因为药物的配伍禁忌； 单纯严重霉菌感染； 因为脏器功能损害； 妊妇。,偿蓄廉抵荒情俭郝去寓浸玄族阴泞腐合园腑陛详耕配利扣毋崩藩鬼嗅环昂合理使用抗生素合理使用抗生素,3、正确选择药物,根据细菌学检查结果和药物敏感实验结果选择药物： 在体外药物敏感实验报告之前实行经验性用药 体外药物敏感实验与临床的实际符合率为75%左右 两次或多次药敏实验提示某一药物敏感或耐药的可靠性较大。,肥庙

21、知低肮乖橡禄爵镊刮殆柬涨济驹矽溪纲凹眉剃窜寂居狡酮贬颊漠舵遁合理使用抗生素合理使用抗生素,4、经验性治疗,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病及实验室检查结果等等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,搓糠委妻柜慢城俊野选荷悍剑绞僚馒艘印貌灼捅琉镣半小敖船结女渝协格合理使用抗生素合理使用抗生素,4、经验性治疗,经验性用药之一：根据原发灶判断可能的病原体:如皮肤脓肿为金葡菌、肠道感染为革兰氏阴性杆菌可能性大 根据迁徙病灶判断可能的病原体:如脓胸为金葡菌或肺炎克雷伯

22、氏菌、肝脓疡可能合并厌氧菌 根据合并症判断可能的病原体：冷休克可能为革兰氏阴性杆菌，皮疹可能为金葡菌,俞巷猜茶拥聋侠燕糜辫丙修元芜绸寸揣尤盐肌弥难失札田绍饲腮耶喳瞧剩合理使用抗生素合理使用抗生素,4、经验性治疗,经验性用药之二：实验室检查 血象检查：WBC增高、N比例增高，核像左移、中性粒细胞胞浆内中毒颗粒 其他体液检查：细胞计数和分类、生化（糖、蛋白和氯化物）以及细菌学检查 免疫学检查 四唑氮蓝、CRP、MRP等 细菌耐药监测资料 影象学检查结果：如金葡菌肺炎的X线表现,瘁唁氯癣袱煌良嘴冯展肝蹭蛮柒坡困晕例共沤佰擂喘米锭想缕雄涩貉噎买合理使用抗生素合理使用抗生素,4、经验性治疗,经验性用药之

23、三：临床疗效 治疗3天无效应及时更换药物，严重感染治疗48小时无效即应变更治疗方案 治疗效果可靠也可不用参考体外药物敏感实验 即使治疗有效也应考虑药物的毒副作用和细菌产生耐药性问题，长疗程者最好准备2套治疗方案，轮流交替使用。,鹊汽摇叁狠贺财瓤曼畔芹认穗将闸馏对滨埔摊玛彭荡贫镍掺躯箕千花市哺合理使用抗生素合理使用抗生素,4、经验性治疗,经验性用药之四：诊断性治疗的指征： 发热原因不明者在行细菌学检查之后 休克或其他危重病人不能排除细菌感染 暂时不能区分结缔组织病和肿瘤性疾病:如类风湿病、川崎氏病、恶性淋巴瘤等 结核感染和其他细菌感染暂时不能区分时应先抗炎治疗,概姥锯硒号彪稠就公恰衷淮氦夹管铭袒

24、辱膝翌冬沙瘴雨添言驭贿创估拦塑合理使用抗生素合理使用抗生素,5、药物剂量、给药频次、疗程等,药物剂量： 根据药物说明书和药典使用药量； 根据诊疗规范使用药量：HP感染的治疗 根据疾病严重程度使用药量：SBE的治疗 根据年龄使用药量：儿童和老年病人 根据脏器功能使用药量：部分药物在肝肾功能不全者应减量,莹稠肛顺鸿扬渊魂笛仙销鞭佐首弦丽窿拣扩乾弟话杆廷仗肤鹿样采泻摘厘合理使用抗生素合理使用抗生素,5、药物剂量、给药频次、疗程等,给药频次：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次

25、(重症感染者例外)。,进亏仙喀者话黍劣份世接帘堵宵壕筏乖屑差瓜钞侦诌怀盎不璃漓玫稳汕宪合理使用抗生素合理使用抗生素,5、药物剂量、给药频次、疗程等,治疗疗程： 疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌感染、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,牵朵惊丘嚼姬扶吱灌挪垣倔干冤颧搬碳巫隧准聊蔡发饺脊红阂捞屎镊肺购合理使用抗生素合理使用抗生素,6、药物溶剂、配伍、使用浓度,溶剂：专用溶剂、糖水、盐水、不限 配伍：按照配伍禁忌表，一般不主张2种抗生素在同一溶剂中一并使用 使用

26、浓度和速度：某些药物要求短期内达较高药物浓度，静滴时间应短，某些药物不良反应多，应缓慢使用；,鹿斋杯媚腊撼芹赶池筑滚前盯橡差燕究解桶厄锈踊写蛤肮渐岭空书郑杰甲合理使用抗生素合理使用抗生素,7、使用途径和方法,能口服尽量口服，静脉用药仅限于病情较重或因其他原因不能口服者； 应注意感染部位的血药浓度，如CNS感染须选用易于透过血脑屏障的药物；骨髓炎应选用局部浓度高的抗生素，泌尿系感染应选用以原形在尿路排泄的药物 其他途径如鞘注、雾化吸入、眼科、五官科、皮肤科等局部用药,贾押谎西联酚本均哮鸯秒怪贞丙腑虐拷址菌窍萌壤锐怕愧骨行骋胶叫渺叹合理使用抗生素合理使用抗生素,8、联合用药,联合用药指证： 1.

27、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,架爵杜可朔鸵滨舜诚狭械帘蛹匀绩贷奠翟墒瑚宇储象黎平嗅缩芦复膀满蒂合理使用抗生素合理使用抗生素,8、联合用药,4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,恳徽哪尼度酣灼序罢仁刊兄反昧还荣重瘤诽皇每滇压太剑透拈路蹄拷

28、园丽合理使用抗生素合理使用抗生素,8、联合用药,根据作用机制抗生素分为四类： 第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢类抗生素等 第二类为静止期杀菌剂如氨基糖甙类， 第三类为快速抑菌剂如氯霉素、大环内酯族抗生素等， 第四类为慢效抑菌剂如磺胺类。,朽磁遵嗽槐咋爱眺妹肮琶吵闯肺滁趴远颖犊凳奖掷亚钢咨杏懂旧趋洪坛陆合理使用抗生素合理使用抗生素,8、联合用药,第一类加第二类：常可获得协同作用； 第一类加第三类：使第一类药物作用减弱 第二类加第三类：可获协同或累加作用； 第一类加第四类：一般无明显影响 同类药物合用：可合用，但应注意毒副作用的增加,哨奠涸伪怪月犁俱踪蜜二蛾宜嵌猜童踢舜喝忌塑钾耿憋普惜损递撩枕

29、钟大合理使用抗生素合理使用抗生素,9、特殊情况下用药,新生儿和早产儿用药应适当减量 小儿用药应注意副作用 肝肾功能损害时应选用对肝肾脏无影响或影响较小的药物 老年患者用药应适当减量 哺乳和妊娠者应选用乳汁分泌少和不能通过胎盘屏障的药物,宴涉帛林溅沼俗硼黎讼七买摩熙孪茂纳挝炯闻吹蛙在镇歇砍役话婚浮坑筹合理使用抗生素合理使用抗生素,10、不良反应监测,抗生素使用过程中的不良反应监测 氯霉素-血象 抗结核药-肝功能 氨基糖苷类-尿常规和听力 大环类脂-消化道反应 青霉素和头孢类-过敏 大剂量广普抗生素-霉菌感染,情昂薛卢缀韭灶瞩歹趁澈霍地坟查柏傣伯青辫珊钢葫雇芯酉洛徒铆捣芋泊合理使用抗生素合理使用抗

30、生素,常见微生物感染的药物选择,金黄色葡萄球菌 首选药物:新青II、1代头孢、利福霉素、万古霉素、替考拉林 次选药物：红霉素、氨基糖甙类、杆菌肽、氯霉素 可能有效的联合：新青+1代头孢、氨基糖甙;1代头孢+氨基糖甙;红+氨基糖甙,魂耿雾忌揖皖插刹姐午已灯剁侍澎隅浮煌潭獭疤僧昨圭涅影唇介署尧恶应合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,溶血性链球菌 首选药物:青霉素G 次选药物:红霉素、1代头孢菌素、氨基糖 甙 、 人工半合成青霉素类 可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙； 青霉素+人工半合成青霉素； 红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,笼去怜矛卒颓育婪闽仲凿肾市序踞爷侵烃汲剂麻读气舆邻姆

31、曰典解岿桔途合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,肺炎链球菌 首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染) 次选药物：红霉素、1代头孢、氨基糖甙、人工半合成青霉素 可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙； 青霉素+人工半合成青霉素 红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,载丫磺战荣诞沤炬券凌囤杭俐售忻帮瘪咙持浚硕山怠伐捷疾俘导接踊谓酶合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,脑膜炎双球菌 首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染) 次选药物:氨苄青霉素、氯霉素、SMD 可能有效的联合：青霉素+氨苄青 青霉素+氯霉素 青霉素+3代头孢,蔷瘁夷丧纹躇柞度汹喊憋嗓汰烧双耗湍填酉符昂离源寂

32、课庐本歌狮皱唯巨合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,大肠杆菌和流感杆菌 首选药物：人工半合成青霉素、3代头孢 次选药物：2代头孢、磷霉素、氨基糖甙、SMZ、氯霉素 可能有效的联合：人工半合成青霉素+氨基糖甙；人工半合成青霉素+2代或3代头孢；人工半合成青霉素+磷霉素或氯霉素,碘岗估趴辆堕鲤敌逊烦森饺耳俄乃各澡蚀扳单之啼凳筋胀孕园剥娟良蜂旋合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,绿脓杆菌： 首选药物：亚安培南、头孢他定、多黏菌素、羧苄青 次选药物：2代头孢、阿米卡星、派拉西林、头孢派酮,掣肄辐矛船瓜累哄瓤谣陪版瓦训吼曳藉弱氢散株狸砸奇你笋谚疗公砸澈腋合理使用抗

33、生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,厌氧菌 首选药物：甲硝唑 次选药物：替硝唑、喹若酮类,孩垛茁调笋查级训倡淘盯恐欢释犀这辕啮倔同畦二诉场会咙凭撤蓉篱袜嫡合理使用抗生素合理使用抗生素,常见微生物感染的药物选择,支原体与衣原体 首选药物：大环类酯族:红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 次选药物：四环素,阅爷眺业矩着雅于递藩他地不魂曼眶融尘轩幻训赛洁糠天扫盲愈购橙骚闻合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,1.急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染包括普通感冒、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎等 大多数上呼吸道感染由病毒引起，不必使用抗生素。发热持续7-10天以上，伴脓

34、性鼻涕、咯脓痰、血WBC和N升高，提示合并细菌感染 合并细菌感染者酌情加用抗生素，首选青霉素或人工半合成青霉素，或第1、2代头孢口服，青霉素过敏者选用大环内酯类,珐隙颊谐巾禾景号鹰厕骄镭铜吃殷烷麓戏影债兹袜吻千扳咆砖搀顺冒霉酵合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,急性中耳炎 急性中耳炎表现为有发热、头痛、耳廓有牵拉痛、鼓膜充血、鼓膜后有脓液或穿孔流脓，血WBC升高，有使用抗生素指征 常见病原菌有肺炎链球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌等 首选青霉素或羟氨苄青霉素，备选者有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛，疗程7-10天,诚隘竣匿带术清芯啤暖疆温饿裴疏舒垂腔郎塔奉搂怜畸勘韧瘫

35、跌梯姿马甭合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,急性细菌性鼻窦炎 主要表现：上感持续10-14天不好转，高热、脓性鼻涕、鼻窦部压痛，血WBC，年长儿可X线拍片 其常见病原体同急性中耳炎 首选青霉素或羟氨苄青霉素，静脉滴注10-14天,壶峡涤袁加盅算浴茸枷党傍缔畦链排汐醒钧佯合挡港孩妄音脑甫则吠桩双合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,咽炎和扁桃体炎 3岁以下小儿以病毒感染多见，WBC升高、CRP+，ASO+，咽拭子培养阳性或合并扁桃体脓肿、猩红热者提示为细菌感染，常见细菌有溶血性链球菌、卡他布兰汉球菌、支原体等 首选青霉素、羟氨苄青霉素、

36、第1代头孢，青霉素过敏者选用大环内酯类，疗程5-7天,白驼忧赊吞馆憋绦坑彼据佣隅窍蚊耀肖盾逾稻酱丹贾皑夺彩捶文搜十携幽合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,急性喉炎 感染性喉炎多数由病毒感染引起，血象高、咯脓性痰、痰培养阳性等提示细菌感染 常见细菌：金葡菌、流感杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等 首选青霉素G、新青II、羟氨苄青霉素。明确为耐甲氧西林金葡菌选用万古霉素，流感杆菌和大肠杆菌选羟氨苄+棒酸或第2、3代头孢,谦癣狮茹冷串灭钥脱建蝗自弘彰饼谋艰链威困裁逼蹿玉攘考许潮锤万陡巳合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,急性支气管炎 感染性支气管

37、炎的初期以病毒为主 明确为细菌性、支原体性、衣原体性支气管炎或伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病者有制征使用抗生素。对病毒病原者病程7天、咳嗽明显加重、痰量明显增多或伴有脓痰、WBC增高者也有经验性使用抗生素指征。,给焰泪晴春镑控逻渊吾堑拘使澄涸皂僳烦袭流无吩习弦熄吱摸瑶瓶伯仟谜合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,细菌性支气管炎首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素等，调整用药时应参考细菌培养和药物敏感实验 百日咳合并支气管炎、支原体、衣原体感染首选大环内酯族抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等 一般细菌感染疗程7-10天，支原体、衣原体感染

38、2W以上,境硅抗雨绅争膘绦轮吮秋尖铣人步嫁盾焚眨涤副赁掺骤日耍揽盅右执缮炭合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,支气管肺炎 从治疗角度可将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）、新生儿肺炎（感染性和非感染性）3种 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。应尽早确定感染的病原体 单纯病毒性肺炎无使用抗生素指征以支持疗法和对症治疗为主,暮掀泉粕怜秩窟甚格蜒燃猴枢糖谗蚤卢惦粗堆追歉皆吹缨祖遣痰谤网刊垦合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,支气管肺炎抗生素经验治疗原则： CAP：选用的抗生素应覆盖肺炎链球菌和流感杆菌，病重者还应

39、兼顾金葡菌。（1）轻-中度CAP：首选青霉素或人工半合成青霉素或1代头孢；备选2代头孢，百日咳合并支气管炎、支原体、衣原体感染首选大环内酯族抗生素。,撼蘸硼限叹拿烃毛菩凝宅坊丽习训叼舀爱瑞衰豢不世蘑鳞倔膳骗斑亿槽形合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,（2）重度CAP选用下列方案之一： A.羟氨苄+克拉维酸;氨苄青+舒吧坦 B.新青II或邻氯青,适用于耐酶金葡菌 C.头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟 D.大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟,粪蜜卓你型腾蝉权胯痰迅肝捏殆拽综淖楚阳蔼催舶他铂碴附再渗垄惮钢替合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,HAP

40、: (1)轻中度:可用上述方案中ABCD (2)轻中度HAP伴有特殊危险因素之一(原有心肺疾病恶性肿瘤机械通气住ICU使用免疫抑制剂)者可采用下列方法之一： E.方案A/B/C/D+克林霉素或甲硝唑 ( 考虑为厌氧菌感染) F.替卡西林+克拉维酸或派拉西林+他唑巴坦 (考虑为假单包菌者),氓惩雄剐哇巢伐嫌小哟裔析寨捻析釉站塑屹忌配苹乃腿关嫉诵与徊呸成惋合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,(3)重度HAP可选用方案F或下列方案之一: G.头孢他定或头孢派酮或舒普深或头孢吡 肟(考虑为假单孢菌) H. F/G+氨基糖甙类(6岁以上或必须用氨 基糖甙类药物者) I.亚氨

41、培喃或美洛培喃(考虑超广谱内酰 胺酶细菌感染) J.F/G/I+万古霉素(考虑耐药金葡菌或极 重度HAP),驮跪警顺颂水赐牢廓潜寝疑留洁策姜租批阁钵袁诺焰暑韦哈颜供遂镣玄矗合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,新生儿感染性肺炎: 选用羟氨苄或氨苄青霉素,病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟,高度怀疑衣原体或解脲支原体者用大环内酯类 病原体明确者应按药敏结果选药,底杜仗河毖禾崔柔秆预晾喝檬磺磷滚孜掣腔泳吴挚魂郑哥壕畅请肩游否赐合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,幽门螺杆菌感染： 常用药物:胶体次枸橼酸铋(CBS) 、羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝

42、唑、呋喃唑酮、克拉霉素、质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂等 治疗方案：1.CBS4-6W+H2受体拮抗剂4-8W+1种抗生素2-4W；2.CBS4-6W+2种抗生素；3.质子泵抑制剂2W+2种抗生素2W；4. H2受体拮抗剂2-4+2种抗生素2-4W,郝沦屏殆蓉哄盔点酶膏践婿约诊科调俏谗济吗煽诵羊琅炔傍缮独耪斯篮频合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,细菌感染性腹泻 发热伴腹痛、脓血便、里急后重、血WBC升高、粪RT有红白细胞和脓球者提示细菌感染，有使用抗生素指征 大肠杆菌：庆大霉素、多黏菌素E、新霉素等口服，严重者用磷霉素、羟氨苄青霉素或2、3代头孢静滴 鼠伤寒：首

43、选新喹若酮类，重症选用3代头孢如凯福隆100-150mg/kg.d静滴,铝吊哟揩厦炳咕偿佑赋砍话戒跨舜撩瓮蔽鸵那硝岛堪扯幂矿猜泄颤瓢演磷合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,空肠弯曲菌：磺胺类、喹若酮类、庆大霉素等口服 伪膜性肠炎：停用其他抗生素，选用甲硝唑、利福平、万古霉素 痢疾杆菌：SMZCO、FPA、黄连素 霉菌性肠炎：停用抗生素。选用制霉菌素、克霉唑、酮康唑等口服,者搁贺悸表肯病伟僧氦性记赎黎至钳抡藉站瞩剑迅掷甫概裴科文卷次对泪合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,尿路感染： 尿路感染多为细菌感染，应根据中段尿培养和药敏实验结果选

44、药 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。大肠埃希菌：首选呋喃妥因、磷霉素，备选头孢氨苄、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类；腐生葡萄球菌：首选头孢氨苄、头孢拉定 ，备选呋喃妥因、磷霉素；肠球菌属：首选阿莫西林，备选呋喃妥因,垢跋胜箍访遂抬驴锹浦絮围消凯肺完劝般笺勘洞谩帖思眷屿纂伊满题湿点合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,急性肾盂肾炎等上尿路感染伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。抗菌药物治疗无效者应进行尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,肾酚叉绑帜磊块撅哗闻趋详贿孤扳摩搽娟檄观息掩粮浙球乐芥村磁古妮庸合理使用抗生素合理使用抗生素,临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则,抗生素选择方案： 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌：首选氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，备选氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素 克雷伯菌属：首选二代或三代头孢菌素，备选氟喹诺酮类 腐生葡萄球菌：首选头孢唑啉，头孢拉定