腹膜透析隧道感染

1、腹膜透析管道相关感染,张 苗 南京大学附属南京市鼓楼医院肾脏科,PD相关感染,管道相关感染 出口感染：具有明显出口部位临床感染征象，脓性 分泌物，红、肿、热和压痛 隧道感染：为沿内外卡夫间隧道走形软组织感染。 多由出口感染进展而至，通常不单独发生 腹膜炎,出口感染增加腹膜炎发生风险,Clin J Am Soc Nephrol 7: 12661271, August, 2012,管道相关感染合并腹膜炎患者导管移除原因,American Journal of Kidney Diseases, Vol 28, No 3 415-419,难治性腹膜炎（36%）,反复发作性腹膜炎（17%）,难治性 管道

2、相关感染（10%）,其他原因（36%）,Prevention of catheter infections and thus peritonitis is the primary goal of exit-site care.,PDI,2011,31,614-630,预防 诊断与评估 治疗 导管移除指征 导管再植,PD管道相关感染,金黄色葡萄球菌是最常见的出口处感染的病原菌,Contrib Nephrol 1990; 85: 57-66 PDI 2011；31： 614630,导管相关感染的预防,手术注意事项 出口处护理 早期术后护理 长期护理 预防性抗生素使用,合理安排出口位置 避免皮肤皱褶

3、、腰带区 避免位置过低 利于病患护理 导管出口方向向下 止血 避免出口过大，有条件者利用隧道针 避免出口缝合,手术注意事项,导管制动，避免牵拉损伤 换药注意事项 1、选择合适浓度、无细胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液体。 碘 伏0.001%; 过氧化氢0.003% 次氯酸钠0.24%; 洗必泰0.005% 2、避免消毒液渗入出口内部 3、应待消毒液晾干后覆盖敷料 4、干燥敷料在术后7-10天由医护人员更换；渗血渗液敷料及时更换,早期出口护理,加强病患无菌操作的培训 出口处应每日/隔日使用抗菌肥皂/杀菌剂清洁 避免对细胞和肉芽有损伤的杀菌消毒液体 清洁时应制动导管，避免牵拉损伤 避免强行去除

4、硬痂 清洁完后应使用干净的毛巾或布料轻擦使出口干燥,出口长期护理,预防性抗生素使用,在导管局部使用抗菌/杀菌软膏可以减少局部细菌定植，从而减少损伤时细菌导致的感染 鼻腔金黄色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/杀菌软膏可减少出口感染发生,预防性抗生素使用莫匹罗星软膏,J Am Soc Nephrol 7(11): 2403-2408,对象：267例鼻腔金黄色葡萄球菌携带者 方法：随机分为鼻腔局部使用莫匹罗星软膏组和对照组 时间：莫匹罗星软膏组：1236病人月 对照组：1390病人月 结果：莫匹罗星软膏组：14次金黄色葡萄球菌感染 对照组： 44次金黄色葡萄球菌感染 结论：鼻腔金黄色葡萄球菌携带

5、者局部使用莫匹罗星软膏可以预防金黄色葡萄球菌导致的出口感染,预防性抗生素使用莫匹罗星软膏,Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 349352,出口处使用莫匹罗星软膏减少局部金黄色葡萄球菌定植，从而减少金黄色葡萄球菌导致的出口感染，并减少相应的腹膜炎发生,预防性抗生素使用庆大霉素软膏,庆大霉素软膏在预防出口感染发生中至少和莫匹罗星软膏同样有效，其对于预防阴性菌感染更为有效。,J Am Soc Nephrol 16: 539-545, 2005,管道相关感染诊断与评估,脓性分泌物表示出口感染 出口发红、变硬可能是感染 出口结痂并不代表感染 出口培养病原学阳性不代表感

6、染,出口感染：,隧道感染：,沿内外卡夫间隧道走形的皮肤红肿和压痛 超声波检查或CT扫描可以发现脓肿形成或管周液体积聚,管道相关感染的诊断与评估,积分大于4和/或者分脓性/血性泌物提示感染 积分小于4且无脓性/血性分泌物不提示感染,Perit Dial Int 2005; 25:107,管道相关感染的初始治疗,一、寻找可能危险因素 病人无菌操作？ 病人出口护理方案？ 外伤？ 对于存在外伤的患者，应及时予以预防抗生素使用,二、轻微感染无明显分泌物 推荐单独或搭配局部使用洗必泰、双氧水、碘伏等抗菌消毒剂，每日两次。如先用碘伏消毒再用双氧水擦洗。 可酌情使用莫匹罗星软膏、庆大霉素软膏。 局部应使用透气

7、敷料覆盖。 患者应每日评估出口改善情况，医护人员应至少每周评估1次轻微感染的出口 全身抗生素并非必须，对于改善不明显者应选用广谱抗生素口服,三、中度以上感染局部出现明显分泌物 首先应留取分泌物培养。 所有患者应开始经验性抗生素治疗。经验性药物应覆盖革兰氏阳性菌，如一代头孢。万古霉素不推荐为出口感染的一线经验性用药。 高度怀疑革兰氏阴性菌感染时，应使用抗假单胞菌药物如环丙沙星（口服）。 培养结果明确病原菌后做相应调整。 一般首选口服给药，MRSA金葡菌需静脉用药。,管道相关感染常用口服药,管道相关感染的诊治流程,管道相关感染用药注意事项（一）,利福平通常不单独使用，而是和抗葡萄球菌的药联用 如系

8、假单胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能复发。当单药效果较差或系复发者，应使用2联药物治疗。如环丙沙星联合头孢他啶、氨基糖甙类等。 抗生素疗程应直到感染出口恢复正常。一般至少2周，假单胞菌感染至少3周。,难治性感染,定 义： 2-3周抗生素治疗无效的感染。 原 因： 病患对治疗方案依从性 隧道感染的证据 外卡夫突出,难治性感染,隧道感染： 存在隧道感染者，2-3周疗程后，超声检查未见隧道感染好转迹象，延长抗生素治疗通常无效。,难治性感染,卡夫突出： 无论部分还是完全卡夫突出均应削除卡夫，防止涤纶套摩擦损伤出口皮肤，并利于感染控制。 Scalamogna A等报道34例难治性金黄色葡萄球菌感染患

9、者通过削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例难治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。,Nephrol Dial Transplant 1995; 10:2325,难治性感染治疗,出口重建：,Am J Surg 190(1): 4-8,难治性感染治疗,延长抗生素疗程及外卡夫移除：,当既不存在卡夫突出，亦无证据表明隧道内感染和脓肿形成时，延长2周抗生素疗程对于感染控制可能有效。必要时可同时考虑手术移除外卡夫。,伴有隧道感染者，抗生素治疗后超声波检查未见隧道感染征象好转时，延长抗生素疗程通常无效。 当出口感染对抗生素反应不佳时，可先尝试移除外卡夫，感染仍不能控制者，应移除导管。 存在隧道内脓肿。 金黄色葡萄球菌或假单胞菌引起的出口感染合并相同病原菌导致腹膜炎者，往往提示