多模式镇痛篇

1、特耐 TM 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1,多模式镇痛篇,适用于手术后疼痛的短期治疗2,Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45 特耐TM产品说明书(2008-11-14修订),DEA DNS_100724_1700 Expiration Date：2011-07-23,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1,疼痛按时程分类2,3个月,3个月,3个月,如果不能在初始状态下充分 被控制,急性疼痛可能发展 为慢性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的 急性伤害性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,1.中华医学会麻醉学分会

2、,成人手术后疼痛处理专家共识,2009 2.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,急性疼痛管理的目标,最大程度的镇痛,最小的不良反应,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和病人满意度,术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛； 避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛,无难以耐受的副作用,不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,为实现更高质量术后镇痛的探索与发现,多模式镇痛理念的产生源于人们对更高质量术后镇痛的诉求,早在1993 年，就有文献提出了“多模式”和“平衡镇痛”的理念 文献指出：该理念旨在通过联合使用

3、不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发挥镇痛作用，与此同时，因为联合用药过程中每种镇痛药物的剂量减少，进而减少了其使用的副作用。,Kehlet H , et al . Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,多模式镇痛 (multimodal analgesia),多模式镇痛不仅仅是药物的联合,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,镇痛药物的联合应用 阿片类（包括激动药或激动拮抗

4、药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合 阿片类或曲马多与NSAIDs联合， 阿片类与局麻药联合 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用,镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用,环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征,常用的口服NSAIDs,注射用NSAIDs,环氧化酶抑制剂用于术后镇痛的主要指征,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009,特耐多模式镇痛核

5、心研究,特耐多模式镇痛核心研究-1,国内研究,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐多模式镇痛核心研究-1,患者入选标准,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,1864岁，ASA或级 择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者 髋关节置换术 膝关节置换术 前交叉韧带修补的膝关节镜手术 择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者 经腹纵切口的子宫切除或子宫次全切除术 除外子宫周围组织扩大切除术 同意参加本研究并签署知情同意书的患者,国内研究,给药方案,手术,手术结束,首剂后12h,手术结束前30min 硬膜外腔停止给予任何药物,手术结束时 帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2

6、mL IV,首次给药后12h 帕瑞昔布钠40mg IV 生理盐水2mL IV,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,首剂给药同时进行病人 自控静脉镇痛PCIA*,*PCIA方案：吗啡0.25mg/ml,持续输注量为：0.25mg/h，病人自控量为1mg,锁定时间10min，24h总量不超过144mg,观察项目-1,帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,观察项目-2,帕瑞昔布钠的安全性,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙转氨酶，AST-天门冬氨酸转氨酶，PT-凝血

7、酶原时间，APTT-活化部分凝血活酶时间,患者一般资料的比较,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,两组一般资料差异无统计学意义(P0.05),特耐TM显著降低患者自控吗啡用量,给药后12h,给药后24h,全组患者,*,*,与安慰剂组相比，*P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,给药后患者自控吗啡用量(mg),骨科患者,妇科患者,给药后患者自控吗啡用量(mg),吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐TM显著降低患者自控吗啡用量,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05,

8、P0.01,*,*,给药后患者自控吗啡用量(mg),特耐TM显著降低全组患者术后PCA次数,PCA总次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,PCA有效次数,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05, P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,PCA总次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,PCA有效次数,*,*,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,特耐TM显著降低骨

9、科术后PCA次数,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,*,*,PCA总次数,PCA有效次数,特耐TM显著降低妇科术后PCA次数,帕瑞昔布钠联合PCA组,单用PCA组,*P0.05, P0.01,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,PCA总次数,PCA有效次数,特耐TM显著降低患者术后VAS评分,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,*VAS评分(mm),给药后时间,*,*,*,*P0.05,*,帕瑞昔布钠联合PCA组(n=114),单用PCA组(n=109),*VAS,visual analog scale,视觉模拟评分，0-100

10、mm，0-无痛，100-剧痛,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,两组患者不良反应发生率比较,两组患者不良反应发生情况比较例(%),与单用PCA组比较,*P0.05,吴新民等,中华麻醉学杂志, 2007(27)1:7-10,研究结论,在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布钠40mg bid可以减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量，且安全性良好,特耐多模式镇痛核心研究-2,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,帕瑞昔布钠应用于腰麻行全膝关节置换术患者，具有对阿片类药物用量的节俭作用,特耐多模式镇痛核心研究-2,患

11、者入选标准,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,多中心、随机、双盲、安慰剂对照、多剂量给药研究,年龄18岁，接受单侧全膝关节置换术的患者 麻醉方式：腰麻(蛛网膜下腔麻醉),研究分组,符合纳入条件的患者随机分为3组 帕瑞昔布钠20mg IV组(n=65) 帕瑞昔布钠40mg IV组(n=67) 安慰剂组(n=63),帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,特耐多模式镇痛核心研究-2,给药方案,手术结束时,首剂给药后12h,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布

12、钠40mg IV 安慰剂,首剂给药同时可应用PCA*,*PCA方案：吗啡1-2mg;术后30分钟后启动，术后48小时停用,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,首剂给药后24h,首剂给药后36h,核心研究结果-1,*,*,与安慰剂组相比： *p 0.05,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量,帕瑞昔布钠 40mg bid IV组,核心研究结果

13、-2,平均疼痛强度评分,时间(h),与安慰剂组相比，*P0.05,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低患者术后平均疼痛强度评分,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,疼痛强度评分：0-无痛，1-轻度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛,核心研究结果-3,差,一般,好,非常好,给药后24h做出不同整体评价的患者比例(%),与安慰剂组相比，*P0.018,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价,整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好,Hubbard RC, et al. B

14、r J Anaesth. 2003;90:166-172,安慰剂组,帕瑞昔布钠 20mg bid IV组*,帕瑞昔布钠 40mg bid IV组*,研究结论,帕瑞昔布钠应用于术后疼痛患者可发挥对阿片类药物用量的节俭作用,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,特耐多模式镇痛核心研究-3,帕瑞昔布钠，注射用选择性COX-2抑制剂，应用于全髋关节置换术患者，可改善吗啡镇痛疗效且具有对阿片类药物用量的节俭作用,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,特耐多模式镇痛核心研究-3,患者

15、入选标准,择期首次行单侧全髋关节置换术或翻修术的健康成年患者(年龄18周岁) ASA级别：I-III级 麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉 同意参加本研究并签署知情同意书的患者 如出现以下情况，该患者需被排除： 髋部急性骨折、髋部创伤 需要接受紧急髋关节置换术 手术前6h应用镇痛药或其他任何影响镇痛效应药物，特别是NSAIDs、三环类抗抑郁药、镇静药、抗精神病药物或皮质激素,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,多中心、多剂量给药、随机、双盲、安慰剂对照研究,特耐多模式镇痛核心研究-3,研究分组,Malan TP Jr, et al.

16、Anesthesiology. 2003;98:950-956,符合纳入条件的患者随机分为3组 帕瑞昔布钠20mg IV组(n=67) 帕瑞昔布钠40mg IV组(n=64) 安慰剂组(n=70),给药方案,手术结束后,首剂给药后12h,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,首剂给药后24h,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,帕瑞昔布钠20mg IV 帕瑞昔布钠40mg IV 安慰剂,首剂给药同时可应用PCA*,*PCA方案：负荷量吗啡4mg ，吗啡1-2mg/次，锁定时间6min,核心研究结果-1,Malan TP Jr, et al.Anes

17、thesiology. 2003;98:950-956,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著降低术后吗啡用量,核心研究结果-2,不再需要PCA吗啡的患者比例( %),Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,*,术后24h内,术后36h内,安慰剂组(n=65),帕瑞昔布钠20mg组(n=61),帕瑞昔布钠40mg组(n=55),*,各治疗组不再需要PCA吗啡的患者比例,核心研究结果-3,0,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,安慰剂组,帕瑞昔布钠20mg组,68,8,3,22,11,4

18、6,43,帕瑞昔布钠40mg组*,2,38,60,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,与单用PCA组(安慰剂组)相比，帕瑞昔布钠联合PCA组显著提高患者整体评价,与安慰剂组比，*P 0.05,术后36h患者整体评价（%）,整体评价：1-差，2-一般，3-好，4-非常好,研究结论,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,帕瑞昔布钠联合PCA吗啡可显著改善术后镇痛效果，主要表现在： 降低患者阿片类药物用量，降低患者疼痛评分，缩短PCA吗啡治疗时间以及显著提高患者整体评价。,小结,理想镇痛方式：多模式镇痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛 急性疼痛管理的目标： 最大程度的镇痛，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和病人满意度 多模式镇