无创机械通气

1、无创机械通气,大名县医院呼吸内科 范照三,无创通气的概况 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,无创机械通气的定义,广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。 狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasive Pressure Present Ventilation, NIPPV)的方法。,无创机械通气历史,1981年治疗睡眠呼吸暂停综合征 1989年治疗急性呼吸衰竭 1998年美国胸科协会发表NIP

2、PV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南 2002年英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南 2002年中华医学会发表NIPPV治疗 呼吸衰竭的指导性意见,5,NIPPV适用场所,返回,ICU 普通病房 急诊室 家庭 手术室 ,无创通气的应用状况-国内,上海北京 山东 齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气,无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通

3、气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,无创通气的临床应用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg

4、限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症 2.减少病者的痛苦（不适） 3.无需用镇静剂 4.正常吞咽、进食 5.能讲话 6.生理性咳嗽 7.保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！ 自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者 误吸可能性高:如颅内高压 合并其他脏器功能衰竭 面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩 不合作,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍 严重感染 严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg P

5、H 7.20 上腹部术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞:如肺癌 精神紧张,难以配合,无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机,病人心理及上机前教育,2、不舒适、不同步、呼吸频率加快 ，连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，

6、不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,体位(患者舒适或头高30度以上）,23,试用和适应连接方法,轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2O）,24,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选 呼衰患者建议使用面罩,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,连接顺序,病人 鼻（面罩） 长管 湿化器 短管 呼吸机,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸

7、机，再固定面罩 此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难，难以接受。,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-连接阶段,无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量 患者-面罩-接管-常规接管-机器 1.面罩

8、侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者.但影响触发，不主张应用！,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,30,无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 APCV：辅助压力控制模式,31,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送

9、气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,32,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,33,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使

10、用最普遍，用于各种病人,吸气时间为病人控制,34,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,吸气时间为机控,35,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,P,无创呼吸机

11、的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气末正压 PEEP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O 初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O,

12、42,初使参数设置,从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：68 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：50-100ms 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分,心源性肺水肿,44

13、,有二氧化碳潴留者可用ST模式 IPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：100-200ms 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分,首选CPAP模式 CPAP 6-12cmH2O,胸壁畸形或神经肌肉疾病,45,ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：100-200ms 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：12-15次/分,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2

14、O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器 面罩给氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n,无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,疗效判断,治疗有

15、效者 临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。 动脉血气（治疗12h后复查）：PaCO2下降16%,PH7.30，PaO240mmHg,疗效判断,治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 40mmHg),疗程,目前尚没有明确的标准。 多数文献报道每次用3-6h，每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。 急性呼吸衰竭治疗3-7

16、天；慢性呼吸衰竭每天治疗大于4h，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。,54,无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,常见问题（1）：不耐受,（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。 （2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程： （3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV

17、，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。 （4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。 漏

18、气：调整机器模式，及人机连接方式,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,报 警（Alarms）,1.未连接(Disconnect): off on:秒 2.最低分钟通气量（Low min Vent): off on:20L/min 3.窒息(Apnea) off on:5-20秒,无创通气的定义 及使用场所 无创通气与有创通气的区别 无创通气的适应症和禁忌症 无创呼吸机操作及参数调节 无创通气的疗效判定 无创通气的常见问题和解决办法 总结,总结,无创通气的目的: （1）PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高I