外科常规.ppt

1、徐金来第二医院普外科，术前评估、手术风险评估、病史采集和体格检查是潜在呼吸循环系统疾病的主要目标，吸烟是否为酗酒和凝血功能糖尿病，基础手术和正确的切口选择是手术成功的重要因素之一。组织切开应逐层进行。切割皮肤时，应尽可能平行于该部位的血管和神经。切割各种组织时，应遵循自身的纤维方向，以便术后局部组织功能能完全恢复。首先，切口选择的原则应选择在病变附近，切口应足够大，以通过最短的路径暴露并到达病变部位，而不损伤重要的解剖结构，也不影响愈合后的生理功能；在手术过程中，必要时也考虑扩大切口。2.皮肤切开法切开皮肤时，操作者用右手握刀，左手拇指和食指分开并牢牢固定，切口上端固定(或由助手固定)，使切口

2、两侧的皮肤绷紧，刀与皮肤垂直切开，用适当的力打开整个皮肤层，避免多次切开。如今，许多医院都配备了电刀。切割皮肤时，仅用手术刀切割真皮层，用电刀切割皮下组织和筋膜。一旦出血，立即用电凝止血，操作方便，缩短了手术时间。请注意，电刀不能接触皮肤，以免烧伤皮肤。分离为了在手术中从正常组织中分离出病变组织，通常采用分离法。有两种常用的方法：锐分离和钝分离。另外，用电刀进行激光分离等。尖锐分离常用的尖锐分离器械包括刀和剪刀，主要用于致密组织，如阴道被膜或疤痕组织，也可用于较大的肿瘤组织和强粘连组织。尖锐分离的应用必须在直视下进行，并且动作应该精确和准确，以避免对其他组织和器官的意外伤害。当使用剪刀进行分离

3、时，尖分离和钝分离可以结合起来进行开采。首先，将剪刀合上并伸入待分离的组织中，将剪刀分离以在直视下看到不重要的组织，然后用剪刀的尖端将组织切开。2.钝分离常用的器械有刀柄、血管钳、分离器和手指。钝性分离主要用于分离松散组织、正常解剖空间中的松散粘连、良性肿瘤等。被动分离时，动作应该轻柔，而不是粗暴。艰难和不情愿的分离很容易导致组织和器官的撕裂和损伤。手指分离可以用于没有直接视觉的深层组织分离。借助手指的“感觉”，病变周围的组织应被分开，且移动不应过大，否则可能导致严重的器官损伤或大量出血。电刀和激光分离法这种方法具有分离速度快、止血效果好、手术视野清晰等优点。缺点是电刀分离容易造成意外损坏；激

4、光分离设备体积庞大，价格昂贵，需要严格的防护措施。止血是手术过程中的重要一步，出血会威胁患者的生命，术野出血会使术野边界模糊，造成手术困难和术后血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章主要介绍术中出血的止血。1.压迫止血毛细血管出血时，可用纱布直接压迫出血部位，达到止血的目的。用热盐水纱布按压可促进血液凝固，增强止血效果。可吸收明胶海绵、止血纱布、止血粉和骨蜡也可用于止血。用纱布止血。手术结束后，取下纱布，不要落下。如果出血较多，如大血管破裂出血，也可以用纱布填塞，在切口外留一个布角，然后止血后再取出。例如，在一些肝外伤大出血的病人中，这种情况3.电凝止血电凝可用于更多和更小的出血。也就是说，高

5、频电刀用于直接观察出血点，主要用于皮肤切开后的皮下止血。它的优点是可以节省操作时间。用止血剂止血包括用新的止血剂如薄膜、天鹅绒片和喷胶覆盖出血点或伤口。用于手术中止血。(1)纤维蛋白粘合剂由粘合蛋白和凝血酶组成，含有适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、因子1、钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还具有封闭缺损组织、促进伤口愈合和防止组织粘连的功能。(2)超细纤维胶原蛋白是从哺乳动物中提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒毛。(3)合成粘合剂，如。氰基丙烯酸、正辛酯、PW雾胶等。5.结扎止血是手术过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，还可以保持手术视野的清晰。这种方法的优点是经济和可靠的止血。止血应

6、在不同的水平进行。皮下组织可以完全切开止血。纱布压迫出血点，用血管钳尖斜夹住出血点。出血点周围的组织应尽量少夹住，然后通过简单的结扎或缝合结扎来止血。结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止内容物进一步移动。例如，结扎出血点是为了封闭血管的断端，防止出血；疝囊高位结扎术是为了关闭疝气门，防止疝气内容物逸出；输精管切除术是为了防止精液流动。以出血点结扎为例：夹住出血点后即可开始结扎。助手首先提起血管夹，以便操作者可以绕过线，然后放下血管夹，以便尖端倾斜。第一个结打结后，当助手松开并取下血管夹时，继续紧紧地打结，然后打结第二个结，将其打成方形结，并剪断线。缝合缝合的目的是使伤口边缘缝合在一起，消除死腔

7、，促进早期愈合。皮肤缝合应避免伤口边缘倒置。缝线可分为两类：不可吸收缝线和可吸收缝线，每一类可根据不同的制线材料和线厚分为几种不同的型号。缝合方法有很多种，但基本的缝合方法有简单缝合、外翻缝合和外翻缝合，每种方法都有两种形式：连续缝合和间歇缝合。近年来，虽然组织连接的方法越来越多，即使用缝合器代替缝线来实现缝合，但缝线仍然是外科手术中不可缺少的基本技能。简单缝合和(1)间断缝合是最常用和最基本的缝合方法，常用于缝合皮肤、皮下组织和肌腱。每针打一个方结(图7-l1)。这种方法的优点是易于操作和掌握，一针折叠后不会影响整个切口。缺点是手术费时，而且要用更多的缝线。(2)连续缝合(连续缝合)使用线连

8、续缝合切口。第一针打结，最后一针打结，主要用于腹膜闭合(图7-1-2)。这种方法的优点是节省时间和缝合。缺点是一次断裂会使整个切口完全裂开。(3)“缝合图”是一种可靠的缝合线，常用于肌腱缝合和较大血管的止血(图7-L-3)。10ck缝合，也称为毯式缝合(图714)，常用于胃肠道后壁缝合或全游离植皮的边缘固定，但现在很少使用。(5)重新张紧未来这种方法用于降低切口的张力(图7-1-5)。有许多特定的缝合方法。(6)皮内缝合可吸收缝线用于皮肤的间歇或连续缝合。这种方法的优点是没有折线，切口留下的疤痕小。缺点是缝合线很贵(图7-1-6)。倒置缝合和(1)全层胃肠吻合术1简单间歇倒置缝合：它常用于全层

9、胃肠吻合术，其缝合方法是3连续全层水平褥式倒置缝合(Connells):主要用于胃肠道前壁的全层吻合(图721)。4“U”型缝合：适用于胃肠吻合两端的吻合，也适用于肝、胰腺等实质器官切片的吻合(图722)。胃肠浆膜肌缝合1间歇垂直褥式倒置缝合(Lembert):加强胃肠吻合最常用的缝合方法之一，缝合垂直于切口，褥式缝合，一针后打结(图723)。2不连续水平褥式倒置缝合(霍尔斯特德)，缝合线平行于吻合口，褥式缝合，一针一结(图724)。3连续水平褥式浆膜肌内翻缝合(库欣):可用于吻合胃肠道前后壁的浆膜肌层(图724)。缝合方法与Connells缝合相似，但缝合层次不同。在这种方法中，缝线只穿过浆

10、膜肌层，而不是整个层。包线缝合：围绕浆膜肌层的环形缝合，以要嵌入的位置为中心。结扎后，中心倒置并嵌入，表面光滑，有利于愈合并减少粘连(图725)。常用于埋置阑尾残端、闭合胃肠道小切口和穿刺针、固定中空脏器瘘等。5.半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角及胃肠吻合两端的包埋和加固(图726)。外翻缝合和l连续水平褥式外翻缝合适用于血管吻合术(图731)。2间歇垂直床垫缝合：通常用于缝合松散的皮肤(图732)。3.间断水平褥式缝合：适用于血管破裂孔的修补和血管吻合口漏的加固(图733)。器械吻合近年来，吻合器的出现大大减少了手术次数，节省了手术时间，并使以往难以手工操作的部位缝合变得容易。然而，进口的订书机价格昂贵，这使得许多患者由于经济原因而无法使用。由于吻合可靠性有限，国产吻合器不能大胆使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科手术中不可缺少的基本操作。五、换药观察和治疗、术后管理、术后医嘱、术后监测疼痛控制和体液平衡脱水？循环超载？电解质紊