卒中二级预防(赵中).ppt

1、缺血性卒中二级预防指南苏州市立医院神经科赵中,中国的卒中二级预防形势严峻,高 危 因 素,中国慢性病报告 (2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,卒中复发率高,近年来不断涌现的RCT研究结果为卒中二级预防提供诊治依据,循证,指南,实践,现代医学模式,ADVANCE,WARSS,MATCH,ATROCAP,SPARCL 系列亚组,ASAP,SPARCL,与时俱进，首版中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,2005脑血管病指南,2010缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻 更多循证医学证据,亮点,与05版脑血管

2、病指南相比，新指南的亮点是什么？,循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情 缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始 严格按危险分层采用合适的治疗方案,新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则！,缺血性卒中病因分型(TOAST),缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,非心源性缺血性卒中的药物治疗,危险因素控制,抗栓治疗,高血压 糖尿病 脂代谢异常,抗血小板 抗凝,危险因素控制高血压,收缩压每增加10mmHg,舒张压每增加5mmHg,我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.5倍,脑卒中发病相对危险,46%,49%,中国高血

3、压防治指南（2005年修订版）,脑卒中发病相对危险,流行病学研究显示： 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系,危险因素控制高血压,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有 卒中,致死性 卒中,非致死 性卒中,心梗,总血管 事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件发生率(%),包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响,循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益,Stroke. 2003;34:2741-2749.,危险因素控制高血压,指南对降压治疗的建议,中华神经科杂志.2010;43(2

4、):1-7.,降压作用： 降压达标，平稳，持久 降压达标（ 130/80mmHg ） 单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压 降压外作用 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 靶器官保护 循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注！ 患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。,卒中二级预防的降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择？,CCBs在卒中二级预防中占有重要地位,Journal of Hypertension 2007, 25:11051

5、187,28个研究，179122例患者 ACEI 或 CCB，VS -Blocker，利尿剂 或安慰剂 预防卒中：CCB 优于其他治疗，但 ACEI 无差异 与SBP下降有关 提示预防卒中：CCB better than ACEI,荟萃分析：CCB血压变异性 优于其他药物及安慰剂,Lancet 2010; 375:906-915,危险因素控制血糖, ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分强化降糖治疗组(目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关

6、死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访5年后，结果显示：,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,HbA1c（%）,随访（月）,标准降糖,强化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,强化降糖使HbA1c降得更低,强化降糖显著降低主要复合终点事件,血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A级证据）,危险因素控制血糖,严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）,指南对控制血糖的建议,危险因素控制血脂,非他汀试验,他汀试验,50,25,0,-25,-50,50,2

7、5,0,-25,-50,卒中变化（),10,20,30,10,20,30,40,胆固醇变化,胆固醇变化,非他汀药物降低胆固醇，但不减少卒中的发生,HELSINKI,LRC,OSLO,POSCH,UPJOHN,CDP2,WHO,y=4.5+0.12x R2=0.0005,y=-15-0.69x R2=0.20,LIPID,WOSCOPS,4S,CARE,MIRACL,Napole PD et al. European Heart Journal. 2002;23:1908-1921,2009系统性回顾：他汀vs贝特降脂研究中，只有他汀能减少卒中再发风险,Manktelow BN, et al.

8、Stroke. 2009;40:00-00.,他汀,卒中 12% (P=0.05),贝特,卒中 48% (P=0.09),一级预防 无卒中/TIA病史,二级预防 有卒中/TIA病史,4S,LIPID,CARE,MIRACL,GREACE,WOSCOPS,ALLHAT,AFCAPS/TexCAPS,CARDS,TNT1,IDEAL1,PROSPER2,HPS2,ASCOT1,二级预防 有冠心病史,一级预防 无冠心病史,有些患者有卒中病史 混合一级预防和二级预防人群,4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344

9、:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-13

10、07; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al

11、. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,他汀在卒中二级预防中重要地位的认识始于 SPARCL研究,第一个355:549-559.,SPARCL研究： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件

12、风险,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,16,30,19,15,13,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,HR:0.84(0.71,0.99),基于SPARCL 研究证据，2008 AHA/ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗,2006 AHA/ASA,2008 AHA/ASA,卒中合并

13、冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,基于SPARCL 研究证据，2008 ESO指南：非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗,The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committe

14、e. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.,指南建议1,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,指南建议2,伴有多种危险

15、因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (级推荐，A级证据),SPARCL SPARCL-DM ,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,2008,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基于SPARCL研究， 需要强化他汀管理！,SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛 主

16、要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,1.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559. 2.美国糖尿病学会第67届年会,专家述评,既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示， 阿托伐他汀能有效降低上述风险。 Michael Welch博士（SPARCL研究的主要负责人、Rosalind Franklin医学与科学大学校长、神经病学家 ）,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓

17、塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40% (级推荐，C级证据),ASAP ATROCAP SPARCL-颈动脉亚组 ,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,SPARCL-颈动脉狭窄亚组：阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并颈动脉狭窄患者的主要终点事件,冠心病事件和主要冠脉事件,全部卒中/TIA患者,合并颈动脉狭窄的 卒中/TIA患者,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submit

18、ted.,0,1,2,3,4,5,100 98 96 94 92,阿托伐他汀 (n=16/493) 安慰剂 (n=37/514),随机分组后时间（年）,未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,SPARCL-颈动脉狭窄亚组：颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况,缺血性脑卒中二级预防指南VS他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 中华内科杂志2008 年10 月

19、第47 卷第10 期,其它缺血性卒中/TIA （除外心源性卒中）,缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,他汀专家共识,2.1mmol/L （80mg/dl）,强化,立即启动,标准,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C值,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高 危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,二级预防指南,对

20、于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA（如冠心病、糖尿病、吸烟等）,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA,他汀类药物防治卒中的机制,临床实践中如何选择他汀？循证医学证据是临床决策的金标准,/EBM2/2100.htm,MOST evidence,LEAST evidence,证据金字塔Evidence Pyramid,选择循证证据最充分的他汀,阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀,危险因素控制血压、血糖小结,血脂控制目标参见上页的他汀药物的危险分层用药,危险因素

21、控制血脂小结,所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用 按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗,非心源性缺血性卒中的药物治疗,危险因素控制,抗栓治疗,高血压 糖尿病 脂代谢异常,抗血小板 抗凝,抗栓治疗 抗血小板,随访时间（月）,主要终点累积事件率（%）,次要要终点累积事件率（%）,0.93(0.83-1.05)；P=0.22,0.929(0.86-0.995)；P=0.04,随访时间（月）,主要终点：氯吡格雷有获益趋势,次要终点：氯吡格雷显著获益,15603名有心血管病证据患者或多重危险因素患者，评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷75 mg/d（阿司匹

22、林(75-162) mg/d+氯吡格雷75 mg/dvs.阿司匹林(75-162) mg/d +安慰剂）对患者心血管事件风险的影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或TIA住院，血运重建,有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林,N Engl J Med 2006;354:1706-17.,抗栓治疗 抗血小板,MATCH研究：随机双盲对照试验，7599名卒中/TIA合并血管危险因素患者。评估在氯吡格雷基础上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰剂及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)对患者心血管事件风险的影响。随访18个月，主要终点：缺血性卒

23、中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院,阿司匹林增加脑出血风险,Lancet. 2004;364(9431):331-7.,阿司匹林未能使主要终点显著获益,MATCH研究： 阿司匹林+氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险,累积事件发生率(%),氯吡格雷+ 阿司匹林,氯吡格雷+ 安慰剂,P = 0.244,6.4%,随访时间（月）,抗栓治疗 抗血小板,N Engl J Med 2001;345:494-502.,12562名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基础上评估氯吡格雷75mg/d对患者血管事件风险是否比安慰剂更优。主要终点：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗9个月,随访时间（月）,累积事件发生率（%）,氯吡格雷,安慰剂,0.80(0.72-0.90); P0.001,氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脉综合征及支架置入术患者心血管显著获益,抗栓治疗 抗血小板,华法林: INR:1.4-2.8 阿司匹林：325 mg/d,WARSS研究1：多中心,随机双盲已经,评估对于2206名卒中缺血性卒中患者,华法林是否优于阿司匹林,随访2年。复合终点为缺血性卒中