社区常见慢性病管理11.ppt

1、社区常见慢性病管理,首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费,目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理,定义,以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A

2、 comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),特点,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加. 例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. D

3、r. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.,什麽是疾病管理,疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,疾病管理发展背景,早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medi

4、cal Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。 1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院 这种预测直到今天还一样,疾病管理发展背景,80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以

5、后没再打999, 很满意自己的健康状况.,疾病管理发展背景,二是利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理,66病种住院病人平均医疗费用变化趋势,疾病管理发展背景,90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。,目的（goal),通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设,

6、建立各部门的协作,Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站 Primary Health Station,社区健康教育 Community Health Education,社区护理与康复 Community nursing care 第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响; 第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾移植的适应指标, 并发症的预防和管理.,实践指南,发展帮助临床实践的工具 技术操作规范 基层医生用的指南精简本,建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低

7、费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）； 规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同参与。,提高病人的自我管理能力,病人教育_ 垂直型,病人教育_水平性 型,被动式的管理,教授病人自我管理技能,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力,提高病人的自我管理能力,病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力 就医的能力 病人的自信心,慢性疾病不

8、坚持治疗率,发达国家 50% 发展中国家 更低,依从性差的四个因素,卫生保健利益相关者的参与和承诺 卫生保健队伍、系统 疾病的治疗 疾病的特点 与病人有关的因素,治疗的依从性 (compliance),不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素 的自我管理 如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体育锻炼、合理膳食等 医患关系,病人工具图,药图,_ 日期 收缩压(mmHg ) 舒张压(mmHg) 心率 _ 140 140 90 90 _ _ _ _ _ _ * 提高病人自我监测和自我评价的能力,高血压病人自我保健手册,提高病人自我诊断和自我监测的能力,B

9、MI 判断方法： 首先 称体重 公斤, 测身高 米 , BMI =体重/身高的平方 肥胖的判断标准： 18.5 18.5-23.9 24 24-27.9 28 体重过低 正常范围 超重, 肥胖前期 肥胖 请保持 你该减肥了 你该减肥了 你该减肥了 你肥胖吗? 是 否 记录你的体重指数变化（每年记录一次） 年份 体重指数（BMI） 判断,随访管理,高血压患者的随访管理,疾病管理的评价,疾病管理的评价,测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。,经费结果 临床结果 行为结果 生活质量 满意度结果,经费结果,医疗费用 (包括住院、急诊和

10、门诊次数) 药费 节约经费%， 计算时要考虑到医疗波动趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群，增长 的趋势将会减慢。,临床结果,临床过程结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况 临床结果 主观测量的临床结果 如： 自我报告血糖读数 吸烟率 自我报告疼痛指数 主观测量的临床结果 如： 血压、脉搏、体重 实验室测量值 任何医生对病人的观察,社区高血压防治效果评价,高血压的知晓率 高血压的治疗率 高血压的控制率,自报医生曾确定患有 高血压知晓率= 高血压 的人数 服药的高血压患者+ 测量的收缩压=140mmHg 和/或舒张压=90mmHg,高血压治疗率 两周内服药的高血压患者 = 社区高血压患者总数 高血压患者总数: 可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的治疗控制率= 服药的高血压患者总数,服药的高血压患者其收 缩压 140