慢性肾脏疾病的营养饮食及药膳.ppt

1、慢性肾脏疾病的营养饮食及药膳,福建省人民医院肾内科吴竞,慢性肾脏疾病与营养治疗,一般知识 疾病知识 治疗措施 营养治疗 饮食 药膳,一般知识,肾脏的结构 肾脏的功能,肾脏的结构,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的功能,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,疾病知识,慢性肾脏疾病 定义 病因 临床表现 分期,慢性肾脏疾病定义,2002年对慢性肾脏病做

2、了如下定义： (1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR)的下降3个月。肾脏损害是指下列两种情况之一：异常的病理改变；出现肾脏损害的标志，包括血或尿成分的异常，以及影像学检查的异常。 (2)GFR60 mlmin 173 m 3个月，伴有或不伴有肾脏的损害。,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,造成慢性肾脏疾病的原因,1、肾脏病变：如各种

3、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。 3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病,慢性肾脏疾病的临床表现,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,代谢紊乱,蛋白质代

4、谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA） 少，非必需氨基酸（NEAA）多 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主,体内水分失衡,慢性肾脏疾病的早期,因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多。这时病人没有水肿，出现口干。 肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭,低钙高磷血症,产生原因: -消化系统功能紊乱:呕吐厌食 -活性维生素D3缺乏 -尿磷排出下降 :血磷增加,血钙下降 临床表现/并发症: -抽搐 -甲旁亢 -肾性骨病,慢性肾脏病的分期,慢性肾脏病的治疗,了解加速疾病进展的因素 控

5、制疾病进展的主要措施 疾病的治疗 营养治疗 营养治疗的概念与历史 慢性肾脏病营养治疗的目的 慢性肾脏病营养治疗方案,加速慢性肾脏疾病进展的原因,1、对原发病治疗效果不佳： 如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。 2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、 代谢性酸中毒、营养不良等。 3、患者依从性差： 如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）,加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素聚积 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血脂高 血压控制不良,高蛋白加速肾

6、脏损害,慢性肾脏疾病造成肾功能受损,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),使肾功能损伤更加严重,控制慢性肾脏病进展的主要措施,1、减少尿毒症毒素的蓄积 2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂 3、严格监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下 4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出

7、血、电解质紊乱。 5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。,什么是营养治疗？,现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。 能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。 慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,慢性肾脏病营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,慢性肾脏病营养治疗的目的,

8、延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量,营养治疗中需要注意的问题,过分限制蛋白质，带来营养不良 滥用静脉氨基酸，带来严重副作用 对能量的摄入重视不够,造成慢性肾脏病营养不良的原因,非透析原因,饮食摄入减少 代谢性酸中毒 高分解代解 内分泌功能紊乱 尿毒症毒素 慢性炎症,透析原因,透析营养素丢失 透析影响消化功能 透析不充分 透析增加代谢 生物不相容反应 透析并发症,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血

9、清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,慢性肾脏疾病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸 控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等 免疫调节：干扰素、白细胞介素-2 纠正肾性贫血：EPO 其他对症药物： 避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,慢性肾脏病的营养治疗方案（2005年专家共识,营养状态的评估,人体测量 生化指标 其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定,体重指数,理想体重：身高-105cm 体重指数：体重(kg)身高(m2) 26（肥胖）,体

10、重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100% 评价标准(无水肿状态下): 体重丢失 1周内2% 1月内5% 3月内7.5% 6月内10% 意义 均存在蛋白质-热能营养不良,饮食指南,蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。,膳食的选择及制备 蛋白质,可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。 含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等 进食量减少时，可适当增

11、加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,膳食的选择及制备 蛋白质摄入要求,GFR 60ml 建议低蛋白饮食 0.6克/kg/日 应摄入高生物效价蛋白 添加-酮酸（开同）0.12克/kg/日 GFR 25ml 0.4克/kg/日 应摄入高生物效价蛋白 添加-酮酸（开同）0.2克/kg/日,膳食的选择及制备 糖,功用：最重要的热量来源 来源： -糖及高糖分制成品 -水果 -奶及奶品类 -含淀粉食物,膳食的选择及制备 糖,糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品 奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制 膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类

12、及全麦类含磷多，血磷高者应注意）,膳食的选择及制备 高热量低蛋白质的热量补充品,糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖 高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品 高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米 粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉 植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血症，亦需限量进食植物油类） 其他特别产品：高能素及补能素,膳食的选择及制备 脂肪,甘油三脂来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温 胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼） 构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。 对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足

13、够热量的重要来源。 如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。,膳食的选择及制备 脂肪摄入要求,30%热量来自脂肪 小于10%来自饱和脂肪酸 胆固醇少于300mg/日 每3-6月检测TC、TG 每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药,膳食的选择及制备 热量摄入要求,热量摄入： 成年人：保证35卡/kg/日 儿童：高于35卡/kg/日 60岁以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：减少热量摄入 热量来源 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 3%来自蛋白质,膳食的选择及制备 无机盐的供给,钠（Na+）: 功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息 来源：食盐、高盐分

14、的调味料及配料 肾功能减弱： 钠离子蓄积，导致浮肿及高血压 钠（盐）供给：量视水肿及血压而定 高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。,膳食的选择及制备 无机盐的供给,钾（K+）: 功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律 来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜） 肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳 血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾 高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类,膳食的选择

15、及制备 无机盐的供给,钙、磷、镁: 代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收 代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。 钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙 磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。 镁：提倡镁的摄入在200300mg，低于普通膳食的2550,膳食的选择及制备 维生素,慢性肾脏疾病患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变 补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸,膳食的选择及制备 微量元素,慢性肾脏疾病患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应

16、适量补充。,常用食物中的蛋白含量,一个鸡蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克 50克青鱼 10克 50克带鱼 9克 50克黄豆 18克 50克米 3.5克 50克面粉 4.5克,常用食物中的胆固醇含量（每100克毫克量）,鹌鹑蛋 3640mg 猪肉 126 蛋白 0 猪脑 3100 牛肉 106 海参 0 蛋黄 2000 虾 154 牛奶 24 鱿鱼 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鲫鱼 90 白鱼 63 猪肝 420,常用食物中磷的含量（每100克可食部分）,含磷高的食物： 紫菜710 鸡蛋黄532 香菇414 甲鱼430 蟹 616 奶

17、 粉 883 牛奶195 花生399 青鱼246 瘦 肉 177 鸡 189 含磷低的食物： 鳗鱼97 河鳗97 大黄鱼 25 黄鳝 62 河虾23 海参12 鸡蛋白16 草鱼30,肾病患者饮食疗法的一般原则,无症状蛋白尿或血尿,肾病恢复期,不需刻意限制饮食,只需适当减少蛋白质 盐的摄入 有水肿的病人,应严格限制水盐的摄入 血压高的病人应限制盐的摄入 保证充足的热量 蛋白质摄入以优质蛋白为主 血钾高的病人应限制钾的摄入,急性肾炎患者的饮食,低蛋白:小儿每天每公斤0.5克;成人每天2030克 高热量:每天15002000Kcal,以碳水化合物为主,脂肪含量亦少 限制水盐:无盐或少盐(每天13克)

18、 宜进食易消化 无刺激性食物,慢性肾炎患者的饮食,蛋白质丢失量不大可普食,但优质蛋白要达50% 血脂高者应限制脂肪的摄入 忌食辛辣煎炸制品 戒烟 限酒 水肿 血压高应限制水盐的摄入,肾病综合征患者的饮食,适量蛋白:以优质适量为主,每天每公斤体重11.2克 充足热量:每天每公斤体重35Kcal,应注意对富含胆固醇食物的限制 限制水盐:每天进水在前日尿量加500ml,食盐在2克以下,慢性肾功能不全患者的饮食,优质低蛋白饮食:每天每公斤体重0.40.6+复方-酮酸 低磷 低脂 高热量 高必需氨基酸 适当控制水盐的摄入,药 膳,肾功能不全,1.枸杞芡实炖麻雀 麻雀2只,枸杞子15g ,芡实20g 补肾固精用于肾气虚者. 2.虫草煲老鸭 冬虫夏草510g 老鸭1只 生姜二片 补肾填精,提高免疫力,保护肾功能 3.芡实粳米粥 芡实30g 粳米50g 莲芯58粒 补肾益精健脾,消除 蛋白尿,慢性肾炎,1.黄芪粥 黄芪60g 粳米