产后出血评估和液体管理

1、.,1,产后出血评估和液体管理,.,2,病例,l产妇，29岁，无其他高危因素，产前血常,规：Hb92g/L。,l产时出血1500ml，输液4000ml，输红细胞 4U，术后回病房血压90/58mmHg，继续输,液过程中，产妇无特殊不适，心率加快至,128bpm。,l考虑：血容量不足？输液量过多？心衰？ l 加快输液输血速度？还是利尿脱水？,.,3,产后出血概述,l定义：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过,500 ml，剖宫产时超过 1000 ml。,血球压积有10%的变化,需经输血治疗,l发生率：占分娩总数2%-3%， 实际产后出,血发病率更高,.,4,产后出血的诊断,l关键在于对失血量有正确

2、的测量和估计，,错误低估将丧失抢救良机,.,5,正确估计失血量,总血容量,正常人血容量为：体重*7-8%,产妇血容量至妊娠足月约增加1000ml，为体重,*10%,血容量共约4000-5000ml,按血容量5000ml算，每出血1000ml，丢失血量20%,.,6,正确估计失血量, 测量+估计=失血量，一般比实际低估30-,50%,（包括称重法，容积法，面积法等）,.,7,.,8,正确估计失血量 休克指数：脉搏/收缩压 正常0.5 0.5-1：失血约500-750ml（总血量的20%） =1： 失血约1000-1500ml（20-30%） =1.5： 失血约1800-2000ml（30-50%

3、）,=2：,失血约2500ml以上（50-70%）,.,9,正确估计失血量,l 血红蛋白：下降10g/L失血约,400500ml,l 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下 降了30-40g/L，即出血约1500-2000ml左右。 l休克程度：轻20%，中度20-40%，重度,40%,l出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需,准确测量,.,10,.,11,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、,精神状态等判断失血量,.,12,处理原则,l 一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，,包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医 生和血液科医生求助，通知血库和检验科,l 建立静脉双通道维持循环，

4、积极补充血容量； l 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； l 监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量； l 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查,和交叉配血试验）。,.,13,妇心,.,14,妇儿中心,.,15,抢救产后出血的第一步骤,液体复苏,.,16,妇中心,.,17,液体复苏,l 双管补液,补液量：补充量=累计+继续丢失量 l 补什么：晶体+胶体,l 补液的目标 ：,两个100：收缩压100mmHg，P30ml/L，HCT30%,l 限制性补液,.,18,液体复苏 6小时内使病人的以下指标达标,l l l l l l,CVP（中心静脉压）8-12mmHg MAP（平均动脉压）

5、65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）70% SaO2（动脉血氧饱和度）93% HCT（红细胞压积）30%,.,19,l晶体,胶体,血液,.,20,晶 体 液,l包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500ml生理,盐水扩容可达107ml,l5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，,且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少 应用葡萄糖；,.,21,电解质溶液的发展：,第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液（平衡液） 第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）,.,22,晶体液扩容方案,l1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml； l2.注意：10

6、00ml晶体液体只能增加血浆容 量约200毫升，约80的溶液位于血管外。 因此晶体量必须是预计失血量的 2-3 倍。,.,23,主张限制性输液,l2014年中华医学会妇产科分会关于产后,出血预防与处理指南明确提出：止血复 苏强调大量输注红细胞同时，早期积极输 注血浆、及血小板纠正凝血功能，而限制 早期输入过多的液体来扩容。,l晶体液不超过2000ml，胶体液不超过,1500ml。,.,24,再评估反应,快速输液后20-30分钟评估： l 心率90次/分,l 血压上升，收缩压90mmHg,l 神志正常,l 尿量30ml/h,可调整晶体液1000ml/6-8h滴注， 如不改善则输,血、血管活性物质

7、,.,25,液体复苏,l输液量应为出血量的 2-3 倍。例如，如果 出血 2000 ml，原则上应补液 4000-6000ml。,l输注过程遵守先快后慢的原则，先快,速输入 2000 ml，然后根据情况输血，病情 控制住以后将剩余的 3000-4000 ml晶体再,缓慢输入。,l晶体：胶体比例：3：1,.,26,优点：在血管内保留24小时；,缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；,各种血浆蛋白溶液：白蛋白,优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h. 缺点：昂贵,比晶体无明显优势,羟基淀粉:万汶,优点：在血管中起作用达1224h. 缺点：可致凝血功能障碍,胶体液的种类 明胶类:佳乐施,.

8、,27,胶体液,l胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相,比，使用胶质液体与死亡率增加4有关。 且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。 使用胶质液体，24小时内输注容量不应超,过10001500ml, 大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响.,.,28,常用血液品分类,l红细胞悬液,l血浆,l血小板浓缩液,l冷沉淀物,.,29,红细胞悬液,指征：Hb7080g/L或血细胞比容0.24 注意事项：入6单位 的无血浆红细胞后，,极有可能造成凝血平衡破坏，这时需要补 充凝血因子。新鲜冰冻血浆和血小板浓缩 液包含所有的凝血组份。, 每输注2U红细胞悬液可以使Hb升高10g/L，,应维持于Hb大于8

9、0g/L,.,30,纤维蛋白原,l输入1克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白,原0.25g/L，一次可以输注4-6克。 即可以提升纤维蛋白原1.01.5g,l抢救过程中纤维蛋白原必须要维持1.0g/L以,上,.,31,.,32,l一般尿量大于 50 ml/h 可认为患者血容量已,经补足（实际操作中我们可以把尿管打开，,下面接尿杯，数尿的滴速，一般 1 滴 /10,秒就说明血容量已补足）。,.,33,目标 6小时内使病人的以下指标达标,l l l l l l,CVP（中心静脉压）8-12mmHg MAP（平均动脉压）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中

10、心静脉氧饱和度）70% SaO2（动脉血氧饱和度）93% HCT（红细胞压积）30%,.,34,病例,l 产妇，28岁，中央型前置胎盘,产前：血色素：HB102g/L，纤维蛋白原4.2g/,产时失血3000ml。,方案：输液：,红细胞： 血浆：,血小板：,.,35,输液,l3000ml，输液2-3倍，即6000-9000ml左右 l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，,可以1500晶体+500胶体,.,36,红细胞,l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。 l 降低60-80g/L血色素,l 术前102g，失血后即为22-42g/L，,l 目标：抢救过程中维持80以上血色素，但实际中 需要维持90-100g/L左右才能面对产后大出血的创,伤,l 大部分失血都比估计要少,l 每2U升高10g/L，维持80g/L以上需要8-10U红细,胞， 90-100g/L左右，需要10-14U左右,.,37,l简单算，如果要升回原来的血色素，即出,多少补回多少，3000ml/200ml=15U,l本病例预算升高至90g/L。输入红细胞12u,.,38,其他,l血浆与红细胞比例1：1 l12U红细胞，1200ml血浆 l第一轮 3g纤维蛋白原,l进入第二轮的10U红细胞，加入10U冷沉淀,.,39,病例,