临床用药分析——骨科病例

1、。1，病例分享，黄爱平，湖南省人民医院，湖南师范大学第一附属医院，2016-12-02，2、刘某，住院号00464120，男，75岁，汉族，已婚，退休，住长沙市开福区迎宾路，因“反复颈腰疼20余年，双上肢加重”目前的病史，20年前，没有明显的诱因感觉到颈部和腰部疼痛，活动受到限制。表现为持续的酸痛，休息后可耐受和缓解，无疼痛、麻木和头晕等症状。半年前，我的上肢麻木无力，不能用筷子。如果我走了大约200米，我需要蹲着休息。半年前，我去当地医院诊治，确诊为“颈椎病”、“腰椎病”，并进行脱水消肿、镇痛消炎、理疗、神经营养等治疗。细节不明，症状也没有明显改善。为了进一步诊治，我于2016年10月19日

2、来我院就诊，因“颈椎病”住进我科。近20年睡眠不佳，长期使用安定，尿液正常，大便正常，体重无明显变化。既往病史，否认肝炎、结核病和疟疾病史，15年高血压病史，口服石惠达，自我报告血压控制可否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病和精神疾病病史，否认肝炎、结核病和疟疾病史，否认手术史、外伤和输血史，对青霉素和头孢菌素过敏史，以及对海产品的疫苗接种史均未知。5、个人病史、婚育史、出生史和家族史，出生在湖南省，长期居住在那里，否认血吸虫病疫水接触过水；吸烟60年，每天大约1包，否认接触过有毒物质。在合适的年龄结婚，家庭是健康的。否认家族遗传疾病的历史。住院体检，体温：36.0，脉搏：68次/分钟，呼吸：20次

3、/分钟，血压：103/69mmHg，发育正常，营养良好，面容正常，神志清醒，精神正常，自动体位，配合体检，问答切题，全身皮肤粘膜无黄色斑点，全身浅表淋巴结无肿大。头部无畸形，双眼眼睑水肿，眼球自由活动，无眼球突出，结膜无充血和水肿，巩膜无黄色染色，角膜透明，双眼等长，对光敏感。耳廓无畸形，外耳道无化脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻腔通气良好，鼻翼无躁动，鼻窦无压痛。嘴唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，舌中部无延伸，无震颤，咽喉无充血，扁桃体无肿胀，无脓性分泌物。7.住院体检显示颈部柔软、无阻力、无颈静脉扩张、无甲状腺肿大、无血管杂音、气管中段及肝颈静脉回流征阴性。无胸部畸形，双侧呼吸运动对称，言语震颤

4、不增强，右肺局部可听到湿罗音，听不到干罗音和胸膜摩擦音，左肺明显听不到干罗音和湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间区左锁骨中线0.5厘米处，未触及细微震颤，心脏边界未扩大，心率为68次/分钟，节律整齐，心音未明显增强或减弱，各瓣膜听诊区听不到病理性杂音。腹胀，无腹壁静脉曲张，胃肠型和蠕动波，整个腹部无压痛和腹肌紧张，无腹部包块，肋缘下无肝脾，阴性墨菲征，肝、肾无叩诊痛。肠鸣音为3-5次/分钟，移动浊音为负。没有检查肛门和外生殖器。一般情况：脊柱外观显示腰椎左侧变形，颈部僵硬，颈椎活动受限，颈椎各椎骨周围压痛明显，下颈椎跳动疼痛膝盖反射：左，右-；跟腱反射：左和右；足背伸肌肌力：左侧和右侧

5、。9，专科检查，2。感官检查记录：正常，10，专科检查，3。肌肉力量检查(上肢和下肢主要肌肉力量)。11，专科检查，4。肌肉紧张。肌周直径。12，专科检查，6。反射(引出，不引出)-腹壁7。病理反射(异常、正常-)。14、实验室检查和其他特殊检查，成像：2016年3月至7月外院CT片显示T12-S1椎间盘肿胀，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性改变。2016年5月至6月外院磁共振成像显示C3 7椎间盘突出，颈椎不稳。15、医院诊断，1。脊髓型颈椎病。颈椎不稳，3。腰椎间盘突出症。腰椎滑脱，5。高血压3、6级高危人群。肺部感染，16。入院后的实验室检查结果，血常规(10.20):白细胞9.54109

6、/升，HGB 316克/升，血小板326109/升的血气分析(10.20):校正后的酸碱度7.342，测得的酸碱度7.342校正后的PCO 255.5毫米汞柱，测得的PCO 255.5毫米汞柱校正后的氧化皮254.5毫米汞柱，测得的氧化皮254.5毫米汞柱肝和肾功能(10.20):总胆固醇2.70，17 (10.20)尿常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学无明显异常。电脑断层显示(10.20):颈椎病C3-7椎间盘突出症，建议进行核磁共振成像，颈椎不稳定腰椎退变L3/4，L4/5L5/S1椎间盘突出症x光显示(10.20):右下肺感染，颈椎病C5腰椎滑脱腰椎退变。L2滑脱症的MR

7、I表现(10.20): C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出、继发性椎管狭窄、颈椎退行性变、颈椎不稳、颈椎脊髓退行性变、L4/5椎间盘退变和肿胀，腰椎退行性变无特殊治疗。18、入院后实验室检查结果、血常规(10.05)。血小板计数328109/升，降钙素原0.1毫克/毫升(10.22)，高敏C反应蛋白1.34毫克/升，血沉2毫米/小时心电图(10.22)，房性早搏(10.22)，左心室舒张，19、入院后治疗、骨科护理10.21例患者主诉近日偶发性咳嗽，x光片显示肺部感染，血白细胞为9.54109/L。患者对青霉素及头孢菌素类抗生素过敏，今天给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.300g

8、Bid进行抗感染治疗。20，入院后，10.24例患者主诉咳嗽较术前减轻，其余入院症状未明显缓解。未出现胸闷、心悸等特殊症状。精神和食欲好，睡眠差，大小便正常。体格检查：四项检查正常，双侧呼吸运动对称，言语震颤未增强，右肺局部可听到湿罗音，听不到干罗音和胸膜摩擦音，左肺明显可听到干罗音和湿罗音。脊柱外观显示腰椎左侧变形，颈部僵硬，颈椎活动受限，颈椎各椎骨周围压痛明显，下颈椎跳动疼痛明显。正压头试验、臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢肌力和感觉下降，肌张力无明显异常。结合结果报告，主治医师查房后表示，患者注射头孢菌素后出现肺部感染和严重过敏反应。今天，克林霉素磷酸酯注射液0.400gBid改为继续抗感染

9、，并密切观察患者的生命体征。21、入院后，10.27例患者昨晚主诉鼻出血，且入院症状无明显改善。没有抱怨胸闷、气短和心悸。体格检查：体温：36.1，脉搏：80次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：126/76毫米汞柱，无明显干湿罗音，心律，双侧肺无明显杂音。检查结果报告：2016年10月27日血常规：白细胞计数为经过查房，主任医师认为：患者病程长，症状严重，神经根明显受压，诊断明确，有手术指征，因此将详细告知患者及其家属手术的必要性和风险，以表达其理解和签字。计划第二天在全身麻醉下进行颈椎前路次全切除术、减压、植骨和内固定。术前、换药、备皮、禁食、清洁灌肠和术前30分钟静脉滴注克林霉素0.4g，

10、以防止感染。入院后22天，10.28天，手术顺利，术中出血约200毫升，未输血。复苏后，他安全地回到了病房。术后诊断：1 .脊髓型颈椎病；2.颈椎不稳；3.腰椎间盘突出症；4.腰椎滑脱；5.三级高血压高危人群；6.肺部感染。术后治疗：1 .全身麻醉和术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改为一般饮食；2.生命体征监测、中心吸氧、留置导尿、床边负压引流和记录；3.静脉滴注克林霉素0.4gbid预防感染，甘露醇125mlbid脱水消肿，氟比洛芬酯注射液50gBid镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠250mgQd抗炎和神经根水肿。4.加强术后护理和物理治疗，给予患者充气治疗，促进血液循环，防止血栓形成和下肢脱落，

11、用中药包裹比德，促进胃肠蠕动，防止便秘，并应用比德治疗仪减轻疼痛，促进伤口愈合；5.指导患者适度活动肢体，密切观察患者生命体征和病情变化。23、入院后10.29、术后第一天，患者主诉切口疼痛，但未主诉胸闷、心悸等特殊不适。体格检查：四项检查显示，两肺呼吸音清晰，两肺听不到干罗音和湿罗音，心率和节律均匀，无杂音。导尿管和切口负压引流管通畅，13.5小时内排出约80毫升鲜红色血性液体。伤口敷料看起来干燥干净，伤口周围无明显出血和渗出。双上肢感觉减弱，肌力大致正常，肌张力正常。双下肢肌力、肌张力和感觉无明显异常。总结以上临床表现后，主任认为：1 .手术后第一天，病人的生命体征稳定，病情稳定，因此可以

12、停止吸氧和心电图监测；2.继续接受静脉滴注克林霉素0.4gbid、甘露醇125mlbid脱水消肿、氟比洛芬酯注射液50gBid镇痛、甲泼尼龙琥珀酸钠250mgQd抗炎反应、神经根水肿等对症支持治疗。3.密切注意病情变化，观察切口负压引流情况，注意伤口周围无出血迹象。24、入院后，10.29 08:50例患者突然主诉胸闷、气短、心悸，且患者对药物过敏，因此立即停止目前的药物输注，检查心电图，用地塞米松磷酸钠注射液10mgi.v和葡萄糖酸钙注射液20mg . v舌下含服硝酸甘油治疗，症状略有缓解。10:00例患者血压降至72/32mmHg，呼吸22次/min，脉搏89次/min，立即加入0.9%氯

13、化钠注射液100ml盐酸多巴胺注射液40mg，10:30例患者血压升至98/47mmHg，心悸、胸闷症状减轻。血压110/60，症状明显缓解，无胸闷、心悸等特殊不适。采用克林霉素磷酸酯注射液(0.4gBid)、盐酸氨溴索注射液(45mgQ8h)和硫酸沙丁胺醇注射液(2mlQ8h)进行抗感染，其他药物暂时停用。25，入院后治疗，10.30手术后第二天，患者突然出现麻木、心悸和出汗。立即检查病人：病人有意识，可以自由地提问和回答问题，抱怨麻木体检：体温：36.8，脉搏：72次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：135/65 MhG，清新，双肺呼吸声清晰，无明显罗音。双侧肺无干罗音或湿罗音，心律平稳，

14、无杂音。颈托固定时，伤口敷料干燥固定，伤口周围无明显出血和渗出。结果：2016年10月31日血常规：白细胞计数为20.83109/升，中性粒细胞计数为17.19109/升，淋巴细胞百分比为8.3%，红细胞计数为3.911012/升，血红蛋白为116克/升，电解质无明显异常。治疗：1 .术后第三天，患者生命体征稳定，病情稳定；2.要求患者卧床休息，适当活动四肢，给予雾化祛痰、营养、神经等对症治疗；3.病人过敏，所以要密切注意病情的变化，保持伤口敷料的干燥和清洁。入院后，患者于2002年11月投诉：昨晚难以入睡，切口处无明显疼痛，无胸闷、心悸等特殊不适症状。体格检查：体温：36.8，脉搏：84次/

15、分钟，呼吸：20次/分钟，血压：136/85 MhG，皮肤巩膜无黄色染色，两肺呼吸声音清晰，两肺听不到干、湿罗音，心率：84次/分钟，心律。检查结果报告：2016年11月1日，血常规：白细胞计数15.15109/升，中性粒细胞计数10.60109/升，血红蛋白128克/升，血小板计数319109/升，高敏c反应蛋白8.59毫克/升，降钙素原0.14纳克/毫升，血沉31毫米/小时，磁共振成像“C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出伴椎管狭窄条状T1和T2信号在C3-5水平段的颈脊髓中仍然可见。C4和5个椎体的前移明显减少，其余情况与以前大致相同。查房后，主任医师指示患者年龄较大，对多种药物过敏，应临时采用雾化等对症治疗，并及时更换切口，避免感染。指导病人进行适当的功能锻炼。28，入院后，11.04名患者处于困倦状态，要求醒来，抱怨胸闷，这是可以回答的。体格检查：体温：36.5，脉搏：80次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：113/72 MhG，两肺呼吸音粗，两肺无湿罗音和喘息声，节律均匀，无杂音。结果报告：2016年11月3日血常规：白细胞计数为23.37109/升，中性粒细胞计数为18.61109/升，血小板计数为350109/升，血沉