呼吸科规培疑难病例讨论

1、慢性阻塞性肺疾病,规培医师疑难病例讨论,1,.,本次规培医师疑难病例讨论的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现 三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则 四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）,2,.,病情简介,黑龙江中医药大学附属第一医院 入院时间：2017年04月08日 出院时间：2017年04月21日 患者翟XX 男 56岁 汉族 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困难3小时。,3,.,病情简介,患者20年前因不慎感邪而出现咳嗽，咳白痰症状，未予重视，后每因劳累、天气寒冷出现咳嗽、咳痰，症状逐年加重，伴活动性后喘

2、息，起初未引起重视，此后症状反复出现，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎类药物（具体药物及用量用法无法提供）症状控制一般。,4,.,病情简介,曾在我科室住院治疗，期间出现喘息，呼吸困难，意识不清，转入重症监护室，经抗炎，平喘，护胃，化痰，营养支持，改善心肌供血，改善心动等对症治疗，用药予硫酸庆大霉素，天册，左克，西克，血必净，痰热清，二羟丙茶碱，洛凯，田力，氨复命，贝科能，维生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氢化泼尼松，症状好转后出院。,5,.,病情简介,出院后上述症状控制一般，仍反复出现，但始终未继续用药治疗,6,.,病情简介,10天前因不慎感寒后出现咳嗽，咳痰，喘息症状加重，咳痰色白，量较

3、多，质粘稠，无发热、恶心、呕吐、自行口服抗炎，止咳化痰类药物，症状不见改善，由家人急送至我院，急诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。,7,.,病情简介,现症见：咳嗽，咳白痰，喘息，胸闷，食少纳呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。,8,.,病情简介,基本生命体征 T 36.2 P 104次/分 R 22次/分 BP 105/75mmHg,9,.,病情简介,体格检查 神志清楚，查体合作。呼吸急促，肺气肿体征阳性，左侧胸廓塌陷；触诊语颤左侧减弱，左侧胸部下部触及胸膜摩擦感；右肺叩诊过清音，左肺中下叩诊浊音；左肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，散在干啰音，左肺可闻及胸膜摩擦音，语音传导

4、减弱。心率：104次/分，律齐，P2A2,腹肌紧张（长期咳喘导致），肝脾胁下未触及，双下肢无浮肿。,10,.,病情简介,实验室检查 血常规： 白细胞计数 5.96109/L 血红蛋白量 174.00 g/L 中性粒细胞百分比 72.80% 嗜酸性粒细胞百分比 0.70% 嗜酸性粒细胞数 0.04109/L C-反应蛋白 5.00 mg/L 超敏C-反应蛋白 4.67mg/L 生化常规：二氧化碳结合力 34.00mmol/L 葡萄糖 8.14mmol/L 凝血全套+D-二聚体：未见异常,11,.,病情简介,实验室检查 血气分析: PH 7.31 PCO2 85.70mmHg 红细胞压积Hct 5

5、9%,12,.,病情简介,实验室检查 肺CT：1、慢支、肺气肿、肺大泡 2、左肺炎 3、心包积液 4、左侧胸膜增厚并钙化 头CT：右侧基底节区脑软化灶,13,.,病情简介,实验室检查 心电图提示：窦性心动过速，肺性P波 心脏三维彩超示：三尖瓣返流（轻度），心率过速，心包积液（微量），TDI室壁运动分析：室间隔舒张功能减，做事整体舒张功能减低、左室收缩功能未见明显异常。,14,.,该患者可能的诊断？,POINT1,15,.,初步诊断,慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺部感染,分级 并发症,机制 诊断标准 并发症,16,.,血气分析临床思维总

6、结,该患者诊断为 2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 合并代谢性碱中毒,17,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 看pH值。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒； PH 7.36 -酸中毒 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 看pH值和PCO2改变的方向。同向改变 （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性； PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱,血气分析: PH 7.36 PCO2

7、86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L,.,需要完善的检查？,POINT2,18,.,慢性阻塞性肺疾病,19,.,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,20,.,.,21,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pul

8、monary disease COPD,严重程度评估 1、症状评估 2、肺功能评估 3、急性发作风险 4、合并症,22,.,D (Dyspnea) mMRC （呼吸困难评分）,-来源于2016年GOLD指南,23,.,肺功能评估,-来源于2016年GOLD指南,24,.,慢性阻塞肺疾病综合评估,CAT评分量表,-来源于2016年GOLD指南,该患者的分组： C组或D组,25,.,慢性阻塞肺疾病并发症,一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病,26,.,慢性肺源性心脏病,27,.,慢性肺源性心脏病(cor pulmonale),简称肺心病，是指由支气管肺组织，胸廓，肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病两类。,-来源于内科学,28,.,诊断标准,一、X 线检查 二、心电图检查 三、超声心动检查 四、血气分析 五、血液化验 六、其他,29,.,慢性肺源性心脏病并发症,1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心率失常 4.休克 5.消化道出血 6.弥散性血管内凝血(DIC) 7.深静脉血栓,-来源于内科学,30,.,治疗方案,POINT3,31,.,稳定期长期家庭氧疗的指征,1、 PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等