围手术出血与血栓

1、1、陈文明首都医科大学附属北京朝阳医院，围手术期止血功能评价与处理.2、陈文明、主任医师、教授、医学博士、博士生导师。 首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任首都医科大学血液病学系主任。 北京市卫生系统“215”人才学科带头人。 国际骨髓瘤工作组委员亚洲骨髓瘤网常务委员会中国中西医结合学会血液病专业委员会常务委员会淋巴瘤骨髓瘤专家委员会主任、中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员、中国老年学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分会常务委员会、中华医学会血液分会造血干细胞移植学员、中国抗癌协会血液肿瘤分会委员、中国免疫学会血液免疫分会委员。 在国家

2、科技重大专业、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10项资助下，发表了学术论文160馀篇。 主编，参编专着8份。 影响血栓和止血的因子1血管壁(blood vessel wall )完整性2血小板数和质量3凝血因子(coagulation )的量和活性4抗凝血血管壁损伤collagen血管收缩胶原释放组织因子TF内源性血液凝固路径外源性血液凝固路径血小板粘着、血小板聚集体凝血酶凝血酶初期止血血栓二期止血血栓(白色血栓) 凝血酶血管损伤组织因子血小板胶原暴露外源凝血系PGG2/H2血小板附着XIIa XII TXA2血小板初发凝血酶内源凝血系ADP血小板释放pF3纤维蛋白儿茶酚胺5-HT血小板

3、初发凝集(大量)血小板栓子其他血细胞止血和血栓形成、血小板止血功能、8、血小板活化机制、9纤维蛋白多聚体，IIIa，交联纤维蛋白多聚体，10，11，抗凝血系统，内皮损伤，组织损伤，iii，XI，XIa抗凝血酶， 凝血酶()、凝血酶(a )、纤维蛋白原、f1，纤维蛋白原、纤维蛋白原a、纤维蛋白原， 血栓调节蛋白质12、内皮损伤、组织损伤、III、XI、XIa、XIIa、IX、VII、x、Xa、(-)、(2)、(-)、纤维蛋白多聚体、血栓调节蛋白质、 您可以选择、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者、或者。 classesofnewanticoa

4、gulantsandthevariouslevelsinthecoagulationcascadetheyactupon，14，dpon Pre-DIC的治疗效果如下因此，前DIC的诊断和治疗尤为重要。15、Pre-DIC的参考诊断标准： (1)存在容易引起DIC的基础性疾病。(2)皮肤、黏膜栓塞、局灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成原发病难以解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等。 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍抗凝治疗是有效的。 (3)实验诊断：有以下三种以上实验异常，在正常操作条件下，抽血标本易凝固，或PT短3秒以上，APTT短5秒以上。 血浆Fg上升的血小板活化产物(-

5、TG、PF4、TXB2、p选择素)的含量增加。 凝血活化分子标记的含量(f1、TAT、FPA、SFMC )增加。 抗凝活性降低： AT:A降低、PC:A降低； 血管内皮细胞损伤分子标记(ET-1和TM )升高。16、肝素监测： APTT :作为监测肝素的优先指标，血浆肝素浓度为0.11.0Um1时有较高的灵敏度。 在使用肝素的第12天，每隔46小时监测一次，然后决定每天的监测次数。 关于监测采血时间：如果是静脉注射或皮下给药，在二次给药的中点或下一次给药之前，持续静脉滴注就没有时间限制。 肝素治疗的有效阈值为APTT检查值为正常对照值的1.5倍即可肝素治疗的安全有效范围为APTT检测值为正常值

6、的1.5-2.5倍。17、溶栓治疗可能出血的指标1治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L。 2治疗3天后，血小板修订数小于50X109L。 3APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。 提示溶栓治疗的有效指标1纤维蛋白原(fg):1.21.5gl。 2凝血酶时间(TT ) :同时测定的正常对照的1.52.5倍，纤维蛋白(原)分解产物(FDP )为300400 nagL，d二聚体上升(不同疾病，不同部位的血栓和不同剂量的溶栓，18，凝血检查的告发问题， 标本不合格-采集量不合格10% -高脂血症、溶血黄疸检查方法：光学法(受血脂、胆红素影响)磁珠法(不受血脂及胆红素影响)。 恶性肿瘤

7、妊娠和围产期雌激素引起的创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎症性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症、血管壁损伤、创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管， 由于循环停滞心房颤动左心室功能障碍活动限制或麻痹静脉功能不全或静脉瘤肿瘤、肥胖或妊娠引起的静脉闭塞、维柯三角显示血流异常(循环淤积)、血管壁异常(血管壁损伤)及凝血因子异常(高凝固状态)在静脉血栓栓塞发生中的作用、VTE发生的危险因素， 急性PE及深静脉血栓形成(DVT )时，d二聚体很少处于正常水平，但肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等时，d二聚体可能上升。 发生急性PE或DVT时，采用定量酶免

8、疫分析(ELISA )或ELISA诱导(ELISA-derived )的方法，d二聚物的敏感性高(95% )，特异性低(约40% )，使用全血的d二聚物可能正常患PE，也可能是中等程度的患者(Wells刻度评分111 ) 确定PE诊断的可能性极小，但d二聚体能够正常排除Wells评分4分患者患PE的可能性。、21、术前止血功能评价及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理.22、术前出凝功能评价、病史体检止血功能筛查.23、术前出凝功能评价、病史(1)出血倾向有无通常出血表现(皮肤易青紫、)有无外伤、拔牙、产后、术后出血过多的慢性肝肾脏(2)出血家族史，24，常用止血功能筛查试验，25，止

9、血功能筛查试验常见结果分析，26，常见止血功能异常的术前处理，、27，每袋机血小板中血小板数为2 .51011，估算成人血液为4L， 如果一袋机的血小板含有31011血小板，则21011(200 109 )在循环中，另有1/3被拘留在脾脏，理论上可以将血小板数提高50109/L。 因此，经常注射12袋可以满足许多手术要求。 注入速度：尽可能快速注入。 血小板输注常见问题，30，止血功能筛选试验常见结果分析，31，凝血4个异常原因不明(以APTT延长为例)，常见止血功能异常的术前处理，APTT延长，APTT纠正试验，即时：纠正2小时：纠正凝血因子缺乏： Fv，IX，XI，XI 凝血因子阻碍物质：

10、 Fv阻碍物质等，抗磷脂质抗体： LA等，、术前筛选APTT延长，在FXII缺乏和LA阳性占相当高的比例的术前，需要纠正华法林的抗凝血作用吗？ 不纠正：不允许的部分纠正(INR1.5-2.0) :根据手术的性质，有些外科医生接受，而国内外科医生很少接受的完全纠正(INR1. 2，1.5？ 国内医师希望INR到1.0。 实际上，使华法林无效后，即使INR自然下降到1.5以下，术中出血也不会增加。35、动脉血栓栓塞经口抗凝者术前抗凝、INR目标值3.0、INR2.5、36、1个月、13个月、3个月、静脉血栓栓塞经口抗凝者术前抗凝、最后的血栓栓塞事件发生时间、架桥抗凝疗法、38、开始时间：最后华法林

11、后3天(60小时) 或者INR降低到1.8时的药物：肝素(UFH )或低分子量肝素(LMWH )未分组的给药量：治疗量给药天数：一般3天的术前停药天数： LMWH :至少18小时，脊髓麻醉者至少加入6小时。 术前桥连抗凝：时机、药物和剂量、39、新型口服抗凝药围手术期调整、*目标值：术前抗凝效果残留12%-25% *目标值：术前抗凝效果残留3%-6%、bloooo 120:2954-2962、40、常见止血功能异常的术前处理、41、*注射器但是，FFP有扩张作用，一次的输入量不能超过20 ml/kg。 *输液频率： -凝血因子半衰期： Fv812小时，FIX 18 24小时，纤维蛋白原90小时

12、的血浆。 根据消费的有无：活动出血、DIC。输液天数：伤口愈合一般需时714天，注射凝血因子常见问题.42，Blood. 2004 104:1243-1252，少见凝血因子缺乏推荐替代方案.43，术前止血功能评价和处理术中止血功能监测和处理术后异常出血和处理术中出血：原因分析及其处理.45，注射浓缩红细胞后补充FFP差异较大： FFP与浓缩红细胞的比例为1:10至2:3血小板与浓缩红细胞的比例为6:10至12336010临床或实验室结果显示美国麻醉学会- PT为正常值FFP或PCC - APTT高于正常值的1.5倍，注射FFP -纤维蛋白原的纤维蛋白浓缩物或冷沉血小板50109/L给药，血小板给药， 46，术前止血功能评价及处理术中止血功能监测及处理术后异常出血及处理， 47，术后异常出血， 平均发生率3%术后早期出血大多与外科操作本身相关，根据出血特征及实验室检查异常判定可能出血，48，术后出血临床评价，凝血指标检查： PT，APTT，TT，纤维蛋白原，D-dimer，PLT计数，病史采集和体格检查，出血表现临床特征分析有血液制品的注入吗？ 时间和类型手术部位没有使用牛凝血酶/纤维蛋白原吗？ 做了那些手术操作吗？ 麻醉时间过长吗？ 49、患者出血临床特点、手术操作相关、止血缺陷、单一部位出