右美托咪定临床病例分享.ppt

1、右美托咪定临床病例分享,病例1,男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术 耳聋，性格倔强，不能合作 眼科要求 手术约10分钟 静脉麻醉 麻醉处理 右美托咪定 0.8 g/kg i.v. 15min 0.4 g/kg/hr i.v.,病例1（Cont.）,病人深度镇静后放置鼻咽通气道 眼科医师开始手术 病人严重躁动 无法完成手术 眼科医师意见很大 改 Propofol + remifentanil，顺利完成手术 手术结束后 在苏醒室足足等待了 6 小时病人才苏醒,病例1（Cont.）,问题在那里？ 错误的把右美托咪定作为全身麻醉药 Even at high doses it does not pr

2、oduce general anesthesia 没有掌握右美托咪定的药代和药效 药代：长半衰期 药效：起效缓慢，作用维持时间长 没有注意使用说明书的慎用提示 第一条：高龄病人慎用 最简单的麻醉应当是 Propofol + Opioid or Sev. + Opioid ( LMA ),病例2,男性，75岁。因腹主动脉瘤（AAA） 8 cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术 患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛 2 级。有鼾症 患者肥胖，颈短，Mallampti 4 级，预计Cormack 3 4级 如何建立人工气道？ 清醒纤支镜插管的顾虑 冠心病：心肌缺血 高血压：血压增高，危

3、及动脉瘤,病例2（Cont.）,清醒气管插管 开放静脉后给予 右美托咪定 1.0 g/kg i.v. 15min 0.4 g/kg/hr i.v. 咽喉部和气道内局部麻醉 使用纤维支气管镜 顺利完成气管插管 循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快,病例 3,患者，女性，53岁 主诉 甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余，出现呼吸困难 现病史 患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌 2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗 现准备行气道内支架置入术收治入院,体格检

4、查,T 37, P 86 bpm, BP 120/80 mmHg 身高160 cm，体重60 kg 神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊,辅助检查,CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象,颈部侧位片（2009.7.6）,CT,局部放大比较,PET/CT检查,2009年3月2日PET/CT 甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移 2009年6月17日PET/CT 右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右

5、甲状腺床融合团块FDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDG高代谢，肿瘤可能,2009.7.17 病程记录,在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并且放置了气道内支架 气管镜检查显示 右侧声带麻痹 气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利,病情发生变化,7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架 病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持 我们能做些什么？,病人外观,患者进入手术室,有

6、呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征 但仍然能够平卧 Bp 120/80 mmHg, HR 100 bpm, 吸空气SpO2 90%, 吸入90%O2 SpO2 100% 呼吸内科要求：全身麻醉，保留自主呼吸 可能：电切、重新放置支架 如何选择麻醉诱导和维持方式,我的想象：,保留自主呼吸 放置喉罩进行气道管理 呼吸道完善的局部麻醉 良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应,可以的选择,放置喉罩 七氟醚诱导和维持 优点和缺点 咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉 是否还有其它选择？,我们的选择,雾化吸入2%利多卡因 10 ml 同时静脉给予右美托咪定 负荷剂量 0.5 mcg/kg 维持剂量 0.4 mcg/kg

7、/hr 静脉注射异丙酚和瑞芬太尼 异丙酚 1mg/kg iv 瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv,结果是,病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意 但放置4号和3号喉罩均失败！ 因此，只能经声门放置7.5 mm气管导管 声门下 2 cm 遇到阻力后固定气管导管 病人仍然保持良好的自主呼吸 内科经气管导管进入电子气管镜,气管镜检查结果,术中情况,患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管 循环稳定， SpO2 保持100% 手术历时1小时，术毕拔除气管导管,病例 4,男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术 既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮” 采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利

8、 术后采用硬膜外镇痛 0.1% 布比卡因 + 吗啡 5 mg + 芬太尼 2 mcg/ml 术后 2 小时，病员表现烦躁 静脉注射纳洛酮后症状加重 外科请麻醉科协助诊断、治疗,其实，麻醉科医生也没有经验！,建议连续镇静 静脉注射吗啡 4 mg 静脉注射右美托咪定镇静 负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min 维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3 天 结局 连续采用硬膜外镇痛 + 右美托咪定镇静 平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状 72 小时后停药，没有异常症状 恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理,病例5,女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型 因右股骨粗隆间骨折行

9、 PFN术 麻醉方案 全身麻醉 诱导：Propofol, fentanyl, rocuronium 维持：Des. Fentanyl, Rocu. 苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用 但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹 多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短,病例5（Cont.）,苏醒室内处理 使用右美托咪定 负荷剂量：0.5 g/kg iv 10 min 效果不佳，逐渐增加至 1.0 g/kg 维持剂量：0.2 g/kg/hr 病人入睡，能被唤醒 安全送回病房，术后持续使用24小时,病例6,姓名：XXX 性别：男 年龄：59岁 婚姻：已婚 职业 民族：汉族 供史者：患者及家属（可靠） 主诉 发现肝

10、癌5年半，肝移植术后16月,现病史,2003.12 外院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶 2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506抗排异治疗 2008.11.22 停用所有抗排异药物 2008.4.112008.9.22 化疗2次，乐沙定90mg 健择1400mg,肝移植后治疗过程,2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶 2008.10.14 行微波治疗一次 2008.11.18和2009.4.30行TACE术 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射频一次 2009.6.18

11、 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液,重新收住我院,2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml 暗红色胸液 临床诊断 原发性肝癌移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病,既往史,疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可 传染病史：1985年发现乙肝病毒感染 手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术 重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史,体格检查,T 37，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHg 全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿

12、罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊,辅助检查,血Rt（2009.7.20）RBC 2.951012，Hb 94 g/L，Hct 28.7，Plt 120109/L，WBC 4.4109/L 肝肾功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 mol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，-GT 202U/L，Na 137mmol/L，K 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L,Cr 61 mol/L，BUN 3.7 mmol/L，淀粉酶 30 U/L 不饱和铁结合力：22 mo

13、l/L，总铁结合力 26 mol/L，血清铁 4.1 mol/L，糖化白蛋白 20.4，葡萄糖 5.5 mmol/L,外科治疗,肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏，内镜医师希望上个静脉麻醉 病人要求无痛 ERCP 我们如何处理？ 全身麻醉（最安全，但需要一定的条件） 静脉麻醉？ MAC,静脉麻醉,患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2 开放静脉 右美托咪定 （总用量将近 100 mcg） 负荷剂量 0.5 mcg/kg 持续剂量 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮 10 20 mg/次（总量40 mg） 异丙酚 20 30 mg 间断静脉注射（100 m

14、g）,术中情况,自主呼吸保持良好 SpO2 100% 术中循环稳定 术毕苏醒十分迅速 术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等,内镜报告,患者于2009.7.21.在静脉麻醉下行ERCP,内镜报告,以上五个病例的体会,右美托咪定是一个有效的辅助药 气道处理 清醒气管插管：特别是冠心病和高血压病人 内科气道介入治疗（电子气管镜） 预防术后躁动：年轻病人和老年痴呆症 术后谵妄的处理 吸毒或酒精成瘾病史病人的术后镇静 应该熟悉其药代和药效，熟知其禁忌证,右美托咪定和苏醒延迟,预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证 苏醒延迟是全麻期间使用右美托咪定的副作用 苏醒延迟 or 苏醒不快 苏醒延迟的发生与以下因

15、素相关 麻醉时间 右美托咪定使用的剂量 右美托咪定使用的时机 全身麻醉的用药 Propofol vs Sevoflurane,60例全麻患者，分成四组 Propofol or Propofol + Dex. Sevoflurane or Sev. + Dex. Dex.使用 负荷剂量：1 g/kg 维持剂量：0.4 g/kg/hr, 直至手术结束 监测和观察 BIS 术中始终保持 45 5 停药后的恢复时间,结 论,dexmedetomidine delays recovery from propofol, but not from sevoflurane postoperative cognitive function, evaluated using the modified SOMCT, is not affected by co-administration of dexmedetomidine in patients anesthetized with bot