一例食道癌根治术的护理查房.ppt

1、食管癌根治术护理检查室一例，社交爱2015年9月28日，病史介绍，病史介绍：患者蔡业准男68岁，因食物窒息感2个月入院。 患者2月前无明显诱因出现进食时窒息感，尤其是进食粘性食品时明显，伴胸骨后烧样痛，无恶心呕吐，当时无任何反应，后症状逐渐加重，我院门诊胃镜检查见食管中下段癌，病理提示：中分化鳞状细胞癌。 2015年9月11日来我院，拟于食管中下段入我院。 病程中患者无明显畏寒发热，无咳嗽，二便基本正常。 既往体质好，否认肝炎结核等传染病史。 查体： T36.7 P80次/分R20次/分BP120/80mmHg意识清楚，精神尚可，进入病房，皮肤无黄染，双瞳()，心率78次/分，律齐，无杂音，双

2、肺呼吸音清晰血常规各项：无贫血及凝血功能障碍综合各项无手术禁忌证，完善各项检查，积极做好术前准备。 2015年9月13日在8:00全麻插管下左进胸食管癌根治术。 手术顺利，手术放置左侧胸腔引流管一条，13:00拔管回病房。 解剖、概念食道(esophagus )是咽与胃之间的消化道。 位置食道是消化道中最狭窄的部分，是前后扁平的肌性器官。 食道上端在第六颈椎体下缘平面上与咽头相连，下端在约11胸椎体水平上与胃的贲门相连，全长约25cm。 由于食道经由颈部和胸部，穿过横膈膜的食道裂孔进入腹腔，所以分为颈、胸、腹三部分。 食道分三段上段从环状软骨到气管分支(距上切齿25cm左右)。 中段是将气管分

3、支到食道胃边界部的全长二等分的上半部分(下界距离上切齿约32cm )。 下段为上述二等分的下半部分(下界距上切齿约40cm )。 好发部位和发病率，第一狭窄位于食道的开始，距中切齿约15CM。 第二狭窄位于食道和左主支气管的交点处，距中切齿约25CM。 第三狭窄位于食道穿过横膈膜的食道裂孔，距离中切牙约40CM。食道狭窄、食道结构、粘膜层粘膜下层肌层外膜、贲门食道淋巴结成像、颈部锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带大动脉旁食道贲门胃左血管旁、不良饮食习惯和嗜好、亚硝胺类化合物腺癌、食道鳞状细胞癌95%食道腺癌食道腺鳞状细胞癌食道未分化癌食道类癌粘液表皮癌腺样囊肿癌、按病理形态分类2溃疡型：癌肿生长在

4、管壁外形成溃疡，闭塞症状轻。 3蘑菇伞型：癌瘤在腔内生长，像蘑菇一样突出。 4狭窄型：癌肿沿管壁呈环状生长，管腔明显狭窄，堵塞症状早出现，程度重，预后差。 扩散和转移、肿瘤最初向黏膜下层扩散，然后向上下及全层浸润，易通过疏散的外膜侵入邻近脏器，主要有4种转移途径：1.淋巴转移较为常见，约占病例的2/3。 中段食道癌多转移至食道旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。 下段食管癌可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可转移至上纵隔及颈部淋巴结。 淋巴转移部闰按给隔、腹部、气管和气管附近、肺门和支气管附近的顺序。2、直接浸润相邻器官食管上段癌可侵犯喉部、气管及颈部软

5、组织，进而侵犯支气管，形成支气管食管灶。 也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分侵入主动脉形成食管主动脉灶，引起大出血可远去。 下段食管癌多累及贲门和心包。 3 .食道壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌化或原位癌是癌肿瘤的表面扩散方式之一。 癌细胞大多没有食道固有膜功能粘膜下层的淋巴管浸润。 4 .血液循环转移多见于晚期患者。 转移到最常见的肝脏(约1/4 )和肺(约1/5 )，其他器官有骨、肾、肾上腺、胸膜、视网膜、胰脏、心脏、肺、甲状腺和脑等。 临床分期、分期病理长病理范围转移情况早期0不定黏膜层无3cm黏膜下层无中期35cm部分肌层无5cm侵入或外侵入局部淋巴结转移末期5cm明显有外侵

6、入远程淋巴结转移或其他脏器转移，临床表现为，一、食道癌早期症状1吞咽梗阻感最多见2胸骨后和剑突下痛。 3食物滞留感染、异物感4咽部干燥和紧缩感5其他症状少数患者可以有胸骨后闷闷不乐、前痛和阵痛等症状。 二、食道癌晚期症状1吞咽困难2食物逆流3其他症状声：癌肿压迫喉返神经吃反或膈神经麻痹：膈神经急促和干咳：压迫气管或支气管致命出血合并食道气管或食道支气管颈交感神经麻痹组，并发症： 1恶性2出血或吐血3肺，肝， 脑等4Homer综合征5水电解质失调6吸入性肺炎7声8食道穿孔，诊断，1临床症状及体征2辅助检查： a食道钡x线双重对比造影b脱落细胞学检查c纤维食道镜检查d其他(CT超声波内窥镜检查等)

7、，鉴别诊断，食道结核：活检瘢痕狭窄：有食道化学烧伤史， x线显示不规则细线状狭窄食管炎： x线显示粘膜无紊乱的断裂食管良性肿瘤：常见平滑肌瘤，病史长，x线显示食管腔外压迫，粘膜显示光滑贲门弛缓症：患者病程长，间歇吞咽困难， x线检查示食管下端呈鸟口状狭窄食管憩室： x线检查可明显诊断食管静脉曲张：门静脉高压其他体征食管蠕动良好，治疗，1外科手术治疗2放疗3化疗4综合治疗手术治疗禁忌证1 ) :全身情况差，呈恶性或严重心肺肝肾衰竭2 ) :病变浸润范围广，明显P3 :术中有可能改变生命体征。 P4:潜在性皮肤损伤的危险。 P5:有外周血管神经功能异常的危险的P6:有感染的危险。 P7:高危伤害，

8、PIO，P1:术前担忧恐惧：与环境未知的麻醉和手术知识不足，担心疾病预后有关。 目标：不安减轻。 1术前访问患者，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，消除患者的焦虑和烦躁。 2了解患者和家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，加强患者和家属的沟通。 3介绍手术室的环境，说明手术和麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。 4患者接受手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激。 PIO、P2:舒适改变：与术前准备术后疼痛留置胸腔引流管有关。 目标：无明显不适。 1告知患者留置胃管输尿管的目的和对手术的重要性。2因注射术前针诉口干，湿棉棒可湿润口唇。 3

9、手术创伤大，术后可使用止痛药。 4术前教患者深呼吸、咳嗽、排痰，劝长期吸烟者戒烟，指导患者舒适体位。 O2:患者无明显不适，可以采取上述治疗措施。 PIO，P3 :术中生命体征可能改变：术前禁食禁饮术中出血和分离食道时心脏压迫或刺激迷走神经出现的缓慢低血压的期望目标：术中生命体征平稳。 1术前应及时输入400500ml液体，保持输液顺畅，遵医嘱调节输液速度，准确记录进出量，达到循环稳定。 2术中仔细观察心率血压的变化，如手术操作有循环障碍，也可暂停手术，等情况好转后再行手术，静脉注射阿托品进行防治。 3呼吸道畅通，缺氧导致二氧化碳潴留和心血管意外O3 :患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。

10、PIO、P4:潜在性皮肤损伤的危险：与术中使用高频电刀的术中体位有关。 预期目标：皮肤完整。 1术前除去患者的珠宝，取下有义齿的。 2术前可检查高频电刀的性能并使用。 3用布包住患者四肢，固定好，身体暴露部位不要接触手术床。 电切断的负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板和患者的接触面积在70%以上，并且把连接线固定好，以免负极板脱落。 4 .消毒皮肤用的碘伏砂条为了不弄湿，垫片为了不弄湿，垫片不潮湿的话立即铺上干燥的垫片，5术中使用支架约束带的部位以上及按压时间长的骨隆突部位，必须用垫或气垫保护6手术结束移动患者时，要注意动作平稳，给予适当的支撑，以便牵拉伤口的引流管保护伤口和

11、引流管不脱落。 O4患者术后皮肤完整，无压力，胸腔引流通畅，固定合适。 PIO，P5:有外周血管神经功能异常的危险：与手术体位约束带的使用过长有关。 目标：使用不发生周围血管神经功能异常的1支架约束带时，注意在支撑身体的重要部位铺垫，放松压力2腋下垫高低适当，通常一击通过，防止压伤腋神经。 保持3肢体功能位。 仔细观察四肢端神经血管功能，O5:患者手术期间因手术体位配置不同而发生的周围神经血管障碍。 PIO、P6:有感染危险：与手术室人员没有严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。 预期目标：无感染发生。 1术前30分钟开层流，术中应尽量减少开关门保持手术间正压。 2术前评价患者有无发热及其身体其他部位感染，术间温度24左右，湿度50%保持，术中注意保温。 3手术设备及用品灭菌合格，将无菌包内外指示卡贴在手术安全检查表背面，并与病历一起存档。 4严格执行无菌操作，防止污染，切取肿瘤器械放在一侧，更换其他常规器械更换手套。 O5:患者术后切口愈合良好，无感染发生。 PIO，P7:高危险性伤害：外科手术中异物遗留的期待目标：物品的检查没有错误。 1术前彻底检查手术室，将手术室内残留的纱布缝针等从手术室移开。 2术前洗手护士和巡回护士共同计算器件台纱布缝针器具的数量，巡回护士在手术护理记录单上认真