科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

1、医疗质量的安全管理和持续改善记录(模板)教室：教室，教室。年度，年度，年度。科的质量和安全管理小组的工作记录目录1 :由科的质量和安全管理小组成员组成二：科医疗质量和安全管理小组职责三：科医疗质量和安全管理制度四：科疾病诊疗指南和临床操作规范5 :科的质量和安全管理小组的工作修订计划6 :科室质量和安全管理教育和培训记录7 :科的质量和安全管理小组的日常检查记录八：课室质量和安全管理季度总结，改进措施科医疗质量和安全管理小组一、人员配置：组长：副组长：科检查员：团队成员：二、科医疗质量和安全管理小组职责：1、全面负责本科医疗质量、医疗安全和持续改善。2、根据核心制度和医院要求，制定和完善我科医

2、疗质量和安全管理措施。3、认真学习医院整体医疗质量管理和安全规定，组织实施，做好本科医疗质量的日常自检、自我纠正工作。5、本科室医疗人员负责三台严格的培训和法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。6、每周定期或不定期，可以全面或个别地检查我科医疗质量，内容如下：科各指标的完成情况、临床路径及单病种质量管理、病历、轮流记录等医疗文件的制作、疑难病、危重、死亡病例的讨论、处方、申请书、报告书及抗菌药物的使用等情况7、每月召开一次科室医疗质量和安全工作会议，总结评价本科本月医疗质量，及时纠正存在的问题。8、科室医疗质量和安全管理小组每季度开会，遇到特殊情况随时召开，讨论本科室医疗运行情况，对医疗失误

3、、投诉纠纷、质量管理事务室发放的医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，对发现的制度和流程存在的问题提出改进措施三、科检人员的工作职责1 .在科主任的指导下，负责本科医疗质量的检查、评价和分析。 负责本科医疗质量和安全管理措施的制定和完善。2、记录检查中发现的问题并提出整改措施。3 .负责本科医疗资料的记录、整理、归档、保管。4、医疗质量和安全工作会议或科务会向科公布医疗质量检查情况，提出医疗质量持续改善的建议和意见。三、小组成员分工1、病历的质量管理：2、医院感染管理：3、临床路径、单一病种管理：4、药品(检验)管理：5、三基三严格的训练评价管理6 .医疗安全(不良)管理。 的

4、双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。2013年度诊疗科品质管理计画，一、需要改善的内容(一)医疗制度、医疗技术；1 .重点掌握医疗核心制度的执行：首诊责任制度、三级医师检查制度、难重症病例讨论制度、会诊制度、重症患者急救制度、等级护理制度、死亡病例讨论制度、轮换制度、病历书写规范、检查对制度、抗菌药等级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全体人员的质量和安全教育，牢固确立质量和安全意识，提高全体人员的质量管理和改进意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医疗从业者的“基础理论、基

5、本知识、基本技能”必须由每个人完成。(二)病历书写1. 病历书写规范的再学习和再理解，住院病历质量检查评分表的讲义和学习2 .病历书写中的及时性和完整性，笔迹的明确性3 .体检的全面性和准确性4 .高级医生检查室的即时性和记录内容的规范性5、日常病程记录的即时性和完整性(包括高级医生的医疗指示、重症患者的检查记录、重症急救患者的急救记录、重要检查、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡检查记录等)；6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院患者72小时以内的知情同意谈话记录、特殊检查、治疗知情同意谈话记录、医疗保险患者自费药品和器械知情同意谈话记录等)7、治疗合理性(特别是抗精神

6、病药物及抗生素的使用、变更、停止的有无记录和有无药物副作用的报告和记录，处方(包括精神、麻醉处方)的合格率等)；8 .档案病历是否及时提交，项目是否完整(三)护理及医院感染管理；一.各级职责的执行情况2 .基础护理适合率及并发症发生率3 .专科护理到达的情况4 .病房管理情况：是否安静、清洁、舒适、安全5 .制作护理文件的规范性6 .急救药品、仪器的管理7 .医院感染突发事件的应急处理能力8 .医院感染分发病历报告的执行情况9 .清洁、消毒、灭菌的执行情况10 .实行手卫生和自我保护11 .抗菌药物的合理使用12 .一次性无菌物品是否按规范使用13 .多药耐药菌的预防和控制14 .医疗垃圾的管

7、理15 .加强医院感染的预防和控制工作。二、改善措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强科室质量管理、检查、评价、监督。2、课室实施全过程质量管理，注重基础质量，强化环节质量，保证终端质量。 确立全体人员的质量和安全意识，加强医疗质量的重要环节管理和监督。 关键环节包括重症急诊病人的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写中即时性和完整性的管理、治疗知情同意记录的规范管理、医院感染的管理、治疗的合理性等。3、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，确立病历环节质量监测、评价、反馈，各病历由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质量管理，每周科医疗质量管理小组进行质量检查

8、，每月科医疗质量管理小组全面分析、评价科医疗质量状况，按季度总结4 .每月组织进行“三台”培训，每季度组织技能操作考核。5 .加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和理解，严格按规定及时、准确、完整地写医疗文件。 科主任是科医疗质量的首要负责人，住院医师、副主任医师、科主任确定在科病历存档前进行三级质量检查，检测缺陷，及时进行反馈和纠正。6、提高本科业务学习质量，保证业务学习数量。 每周进行一次业务学习，疑难病例讨论两次。每月医疗质量管理的重点1月：病历书写2月：实行三级化验室制度3月：死亡病例探讨和疑难病例探讨4月：实行手术安全检查制度5月：调查制度的实行情况6月：实施会议制度7月：实施知

9、情同意制度8月：合理使用抗菌药物9月：输血管理制度10月：药品不良反应报告十一月医院感染报告12月：医院感染的突然应急处理科医疗质量与安全管理教育和培训记录进修时间发表者培训主题培训主要内容参加者成员签名科主任签字：二十年月日科的日常医疗质量管理和持续改善记录检查日期检查员主要检查内容医疗质量问题(包括患者姓名、住院号码、问题、相关负责人等)改善对策效果评价由质量管理员签字年月日由科主任签字年月日课质量和安全管理小组季度总结(季度)检查时间检查员检查查一查内容1 .医院质量和安全制度和措施的执行情况2、医院内交差感染相关指标： VAP发生率、中心静脉置管相关血流感染发生率、置管相关泌尿系感染发

10、生率及耐药菌监测情况3 .抗菌药的使用情况4、住院超过30天的病历5 .意外死亡例数、非修订版再手术例数6 .转入、转出患者和标准的符合率7 .疾病严重程度评估率8 .临床路径、单病种执行情况9 .输血管理情况10、手术并发症发生率十一寄存的双曲馀弦值提问题目一、自我调查存在问题1、我科1月收治患者41人，死亡9人2月收治患者61人，死亡18人3月收治患者60人，死亡14人。 及时进行死亡病例的讨论。 疑难病例研究了6次。2、2012年1月抗生素使用率100%，使用强度190.57； 2月份抗生素使用率96.97%，抗生素使用强度224.81 3月抗生素使用率89.19%，使用强度198.98

11、提取的病例抗生素的应用均符合用药指征，发现没有越权使用抗生素的现象，抗生素的应用疗程合理的问题：单方面强调了“重锤猛击”的策略3、医院内交差感染：呼吸机相关性肺炎1月2例，2月4例，3月5例。 静脉导管血流感染1月1例、2月2例、3月3例输尿管相关感染1月0例、2月0例、3月3例医院内交差感染发病率在3月显着增加。4、住院超过30天的病例： 1月14例、2月6例、3月8例住院30天以上的病例居多，特别是1月全部进行病历研究。5、转入转出适合率： 1月92.7%、2月91.8%、3月93.4%，适合率控制较为理想。6 .疾病严重程度评定率100%。七、 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦

12、值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。二、医务所监督反馈问题1 .检查发现危急值有相应处理，但病情记录不详，要注意病情中危急值的详细记录。2 .在ICU住院的患者有一部分需要外科手术治疗，ICU医生没有参加术前讨论。3、检查运行病历发现一例急诊外科术后转入ICU患者，手术协议、手术安全检查表、手术记录均未签字。4、个别医疗从业者的手卫生把握不好。5 .注意重症患者转科或手术时的交接，保证患者的安全。6、一例脑血管科危重患者转入ICU，输送途径相对远，途中风险极大，到达ICU后发现患者生

13、命体征异常，及时抢救，抢救无效后死亡。 提示输送重症患者应注意途中的风险，保证患者的安全。原因分钟分析一、自我调查存在问题的原因分析：1、本季度2月死亡病例较多，主要是由于重症感染(重症肺炎、腹腔脏器穿孔、复杂皮肤软组织感染)所致感染性休克、心源性休克及外科术后发生致命肺栓塞。 在年龄分布上，患者的年龄都很大，平均年龄为61岁。 转入我科时病情危重，多引起继发性多脏器衰竭。 感染性休克是导致患者死亡的重要原因，其中以重症肺炎、腹腔感染为主，其次是手术无法清除感染源，保证感染充分引流和手术无法干预的失血性休克，第三是围手术期治疗有缺陷，可引起致命的并发症，如急性大面积肺栓塞。 另一些科室的重症患

14、者转入ICU的时机较晚，失去有效的急救时机，也是死亡率上升的原因。2 .抗生素使用方面：抗生素使用强度高，特别是以2月为萩，与本月感染重症、感染性休克患者多有关。 部分重症患者因感染性休克转入重症医学科，早期、足量、足疗程抗感染治疗有助于降低死亡率。 因此，重症患者的特殊性是联合抗感染治疗的使用率高。3、医院内交差感染控制方面：重点分析本季度3月的原因如下： (1)新科护士和医生(包括实习和轮转医生)医院内交差感染控制意识薄弱，手卫生意识不强，个别医生认为不需要戴口罩，进入病房不戴帽子、口罩。 (2)患者病情危重，治疗项目多，赶不上换床单。4、住院超过30天的病例：原发病严重、疗程长、恢复期长

15、的病例约占1/3，这样的患者住院超过30天还没有达到转诊标准。 外科重大手术后转入，术后出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症，不能脱离呼吸机的病例约占1/3。 另一植物状态下生存的患者有数人，反复出现呼吸消化等系统并发症，无法转移。二、医务所监督反馈问题的原因分析对危机值有处理，但如果不注意病情经过记录的写入，就不能详细记录日常工作的经过。2 .外科手术患者只需手术组讨论，内科医生认为没有参与。3、患者外科急症术后转入ICU治疗，手术医生即使继续其他手术也不能及时签字。4、日常宣教不足，个别医疗从业者，特别是低年资医生不注意手卫生。5、重症患者转科或手术时交接应保证患者的安全，严格执行检查对照制度。

16、6、转科值班医生局限于专业知识和临床经验对重症患者病情评估不足，未充分认识运输风险，未采取充分的安全措施。改前进琐施舍一、自我检查存在问题的改进措施：1、对导致患者死亡的最主要原因感染性休克采取以下改善措施：安排科高级人员加强有关指南的学习，主要严格防止医院内交差感染观调控、耐药菌的传播，进一步优化抗生素的使用，加强抗生素使用的PK/PD理论学习强调了跟踪医学和指导原则的指导意义，强调了EGDT原则，着眼于老年患者液体复苏治疗的特殊性，应用液体过载创血流动力学监测PICCO指导感染性休克患者的液体治疗， 提高血流动力学资料的理解和应用水平提高我科医务人员对重大手术后患者的管理水平，加强与外科医生的沟通，鼓励高风险患者早期转入我科，早期干预，积极配合有关部门，努力避免各种严重并发症。2、抗菌素的使用方面：在抗菌药物的应用治疗开始前，留下相应的标本，进行革兰染色、抗酸染色、真菌镜检查，尽快获取病原学信息，强调必须指导抗菌药物的使用，同时进行细菌培养和药敏试验，指导抗菌药物