危重病人的营养及代谢管理

1、在重症患者的营养与代谢管理、朝阳医院SICU李文雄、序文、人类医学史中，期待着几个世纪以来通过静脉给患者提供营养。 在过去的时代，由于大量的重症患者不能从胃肠进食，患者并不是病变本身，而是因营养障碍而死亡。 营养障碍使机体免疫功能降低，不能控制感染，最终死于多脏器衰竭。 由于缺热，蛋白质分解，体内蛋白质降低，影响组织修复、伤口愈合和免疫功能，感染难以控制，营养不良和感染形成恶性循环。 患者体重急剧下降时，病死率接近。创伤感染(细菌、内毒素)细胞因子产生增加交感神经高度兴奋分解促进代谢激素合成激素(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF )(儿茶酚胺大量释放) (糖皮质激素激素胰高血糖素

2、)高分解代谢状态(体温上升、分解游离糖异生增强， 糖利用减少，脂肪酸氧化被器官优先利用，使胰岛素阻抗现象增加的肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞还有血糖上升结构蛋白质分解加速反应，抑制脂肪分解的强制性高代谢状态(自食现象)的营养不良，病程初期， 重症患者机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，胰岛素胰高血糖素比例失调、骨骼肌等蛋白质分解，血浆中游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解及胰岛素阻抗此时胰岛素也会对脂肪细胞产生反应，阻止脂肪的分解，进而引起热量的供给不足。 首先，这与单纯饥饿时发生的营养障碍不同，在饥饿患者中，身体还可以

3、将脂肪作为部分能源来利用，在外科重症患者中脂肪的利用也受到限制。 首先，在病程初期，重症患者并发水、电解质和酸碱平衡紊乱，容易引起水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 生物体内亢进的分解代谢不能改变外源性的营养支持，在这种情况下，不能恰当地进行营养支持，不仅不能达到营养支持的目的，还会引起更多的代谢障碍。 首先，在重症患者治疗初期，主要纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充血容量，降低肾素血管紧张素的活动，加快生物体内积存的水分排泄，恢复正常胰岛素胰高血糖的比例。 必须特别重视感染的控制。 根据患者的状况和疾病的严重程度，提供适当的能量和蛋白质。 其目的是防止身体过度消耗，等待病情稳定，一般在大约时间内根

4、据营养测定的结果，根据患者的营养需求来补充能量。 营养支持对外科的临床意义、人体的生长发育、组织细胞的更新、机体损伤的修复都要从外部摄取营养。的疾病和伤口患者不能吃的情况下，饭后可以进入不能吸收的一般饮食，但是消费量多的营养摄取相对不足。 营养支持是外科的临床意义，这些情况都使这些患者大量消耗生物蛋白质，患者长期处于氮平衡状态，不利于创伤和术后恢复，伤口难以愈合，感染难以控制，病情必然恶化，马上死亡。营养支持是外科临床意义，良好的营养不仅维持机体正常的生理功能，抵抗外来有害因素的侵入，构建和修复组织的物质基础，也是进行有效医疗和手术治疗的必要条件，直接影响患者的治疗和预后。 随着重症医学的发展

5、，营养和代谢的管理将越来越受到重视和快速发展。 临床营养状态评价、营养不良的分类、营养不良主要有3种1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like，恶性营养不良) 2、蛋白质能量营养不良(Marasmus，消瘦) 3人体测定的数值(体重/身高，三头肌皮肤褶皱厚度，上臂肌围可通过内脏蛋白质和免疫功能的测定进行诊断。 蛋白质-能量营养不良是由于蛋白质-能量摄取不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪，体重下降，肌酐身高指数和其他人体测定值都低，但血清蛋白质维持在正常范围，呈现干燥瘦身型营养不良，临床上容易诊断的营养不良。 混合性营养不良，由于长期营养不良，这两种情况同时存在时，低蛋白血症和各项人体测

6、定指标降低，这是最严重的，危害生命的营养不良，骨的肌肉和内脏蛋白降低，内源性脂肪和蛋白储备空虚，多器官功能受损，感染和并发症发生规律高二但是，13个月体重下降10%是由于营养不良引起的脂肪和肌肉的丢失越多，丢失越多的通常的评价是：实体重/既往体重： 90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良60%重度营养不良，2 .生物脂肪上肢皮下脂肪厚度的测定方法是以特定的夹子(夹入力10g/mm3 )夹住从上臂肩峰到尺骨鹰嘴的中点伸侧的皮肤，连续3次进行测定，取其平均值。 正常值男性10mm，女性13mm。 3、生物蛋白质状态的测定，生物中没有作为能量存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞

7、功能的破坏。 1 )上臂中部周径(MAC )和上臂中部肌肉周径(AMC )测定，MAC测定部位与TSF相同. AMC=MAC-TSF0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。 (2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI )肌酐是肌肉中磷酸肌酐的最终代谢产物，如果肌肉中存在98%的肌酐，且肾功能正常，尿肌酐排放量与肌肉量直接相关，尿量与膳食量无关正常人为1.09，营养不良时为0.5 .实测24小时尿肌酐量CHI(%)=100标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量需检查专用表)，(3)血清白蛋白：正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin

8、):转铁蛋白正确，可靠性和早期(半衰期平均8.8天，白蛋白20天)反映营养状态。 这可以用放射法直接测量，也可以用总铁键合力(Total iron binding capacity，TIBC )估计，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl，不足30mg/dl预后不良。 4、氮平衡试验常用于观察在营养治疗过程中患者的营养摄入是否充分。 氮平衡与热量摄取密切相关，氮负平衡既可以是由于氮摄取不足，也可以是由于热量摄取不足。氮平衡=24小时摄取氮-24小时总氮缺损量(24小时摄取氮=蛋白质摄取量g6.25； 24小时总氮缺损量=24小时尿内尿素氮g 3g，即尿、肺、皮肤

9、等丢失的非尿素氮，每排便加入1g。 5、活体细胞整体(Body Cell Mass，BCM )、方法用同位素稀释法测定活体整体可交换钾(Ke )。 BCM=Ke8.33。 研究表明，Ke与细胞内液有关，生物总交换钠(Nae )与细胞外液有关，Nae与Ke之比反映了BCM在生物组成中所占的比重。 正常情况下，Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。 例如1.22是营养不良。 6、生物免疫状态测定：(1)淋巴细胞修正数：正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验：常用抗原为结核菌素、白念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等0.1ml皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为呈阳性，中等

10、以上营养不良无反应，营养不良分级，轻中度严重，体重下降5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞1200 800-1200 800，临床营养支持方法、临床营养支持方法分为肠内营养和肠外营养两种，选择依据为： 1，肠道是否可用。 肠道炎性疾病、胆道感染时，为了让消化管休息，禁食本身也是治疗的一种。 2 .胃肠供应量是否能满足患者的需要。 3、患者的胃肠功能是否紊乱。 腹腔内疾病会影响胃肠功能，不能吃，但腹腔外疾病(如感染)也会由于败血症等导致胃肠功能紊乱，导致胃肠不能吃，或者吃得少。 4、患者是否有肠外营养支持禁忌证。 心功能不全、肾功能不全等疾病。 营养支持方法的选择应用原则有：

11、1、肠内营养与肠外营养之间应优先选择肠内营养。 2 .周围静脉营养与中心静脉营养之间应优先选择周围静脉营养。 3 .肠内营养不足时，可通过肠外营养强化。 4 .在营养需求量高或者希望在短时间内改善营养状况的情况下，可以利用肠外营养。 5 .营养支持时间长时，应谋求肠内营养的应用。 完全胃肠外营养TPN(Total Parenteral Nutretion )是完全胃肠外营养，又称人工胃肠(Artificial Gut )，静脉高营养一词已不再使用。 正如强调过高的营养和营养不良一样，机体也可能产生一系列副作用。 二、TPN适应证需要维持或强化营养而无法从胃肠道摄取的患者是TPN适应证。 具体如

12、下： 1、肠灶2、肠梗阻3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠患者术后使用TPN，切除80%以上应用终身TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后化脓感染5、 炎症性肠管疾病：口炎性拉肚子小肠和大肠的炎症性疾病各种原因引起的严重拉肚子顽固性呕吐，2，TPN适应症，6，严重外伤、复合伤、多发性创伤，大型手术后烧伤7，营养不良患者术前准备和术后8，支持恶性肿瘤患者化疗，放疗是有严重胃肠道的重症胰腺炎、 急性出血坏死性胰腺炎. 13，同时不能食用伴有MOF的患者. TPN的成分和必要量TPN必须提供足够量的营养成分，且尽可能提供与普通食物相同的比例.因此，含有氨基酸、碳水化合物、脂肪、维生素、电解质、微

13、量元素和水.(注此公式仅用于健康人的基础能源消耗bee的修正算法) harris-benedict公式： (W:体重Kg； H:个身高cm； A:年龄岁) BEE (男)=66.47 13.75W 5.0033H-6.755A BEE (女)=65.51 9.563W 1.85H-4.676A (BEE单位：kcal/摄氏度每上升一次)增加12%)重症感染/脓毒血症增加增加10-30 %4)骨折/创伤增加10-30% 5) 烧伤增加5030% .糖：的脂热供给比率为1-2:1的TPN与全糖TPN的节氮效果相同. b .脂肪供给量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定的影响应该避免长期使用. c .

14、中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1 . d .与LCT (长链脂肪乳13-22碳)比较MCT (中链脂肪乳6-12碳)，MCT是血中充足的氮源：氮是体合成蛋白的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是供给一部分能量， 在供给生物合成蛋白质所需氨基酸式氮的TPN中，重要的是将BCAA (支链氨基酸)的供给量增加45-50% .由于能够减少肌肉蛋白质的分解TPN的成分和需要量，近年来营养物质供给量的总趋势，非蛋白质热量和蛋白质的供给总量逐渐下降，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质为1.0-1.5g/kg/d .各营养物质占总热量的比例为蛋白质15的氨基酸合成蛋白(包括酶和激素)提供其他生理活性物质(嘌呤、嘧啶等单糖提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂提供能量9Kcal/g，提供PN中各种营养素的作用， 提供必需脂肪酸脂肪族激素的前驱物质的优点是：高热量密度满足必需脂肪酸的需要等渗透性电解质微量元素的维生素水。 TPN的成分和需要量，需要TPN支持的普通外科患者60kg体重，需要的非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成分和需要量，50% Glucose 500ml(10