急性心梗并发心律失常2020年6月.ppt

1、病例分享,麻城市人民医院,姓名:颜建民 性别:男 年龄:55岁 主诉: 胸痛3小时余。 现病史:患者诉于2020-03 -26下午14:00左右出现胸痛，疼痛位于胸骨中段后方，疼痛剧烈，呈烧灼样感，伴恶心，左上肢有胀痛，无胸闷，无头昏黑曚，患者未行特殊处理，症状持续不缓解，于17:20来我院急诊就诊，17:23心电图提示: 1. 窦性心律2.ST-T改变， ST段II、III、aVF、V2-V6压低0. 1-0. 8mv)。17:39心 梗三项快检机D-二聚体均正常。患者拟行胸部CT检查时于17:45左右突发昏倒不省人事，口唇发绀，四肢抽搐，小便失禁，呼吸停止，心音消失，脉搏触不到，立即行胸外

2、心脏按压，先后行电除颤3次后患者由室颤转复为室性心动过速，给予胺碘酮150mg+20ml5%葡萄糖静推，另给予胺碘酮300mg+250ml 5%葡萄糖静滴，患者恢复正常窦性心律，神志恢复正常，但血压偏低60/40mmHg，给予盐酸多巴胺100mg+50ml生理盐水5ml/h泵入，并顿服阿司匹林肠溶片300mg+替格瑞洛180mg+阿托伐他汀钙片40mg后请心内科会诊和征得家属同意后入导管室行急诊介入治疗。,初步诊断： 1.急性心肌梗塞 2.心室颤动,2020/8/8,急性心肌梗死并发心律失常 的识别和处理策略,11,内容简介,AMI相关性心律失常概述,1,2,常见快速和缓慢性心律失常的识别和处

3、理,12,各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。 在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。,急性心肌梗死合并心律失常一直是人们关注的重点问题之一。,重点客的筛选、分析,点客户的行动计划,AMI并发心律失常的种类,窦缓、窦停、窦房阻滞 缓慢型心律失常 房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博,窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速 快速交界区心律 快速型心律失常 快速室型心律失常-室早、室扑、室颤 阵发性室性心动过速 室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速,AMI并

4、发心律失常的发生率,种类 发病率（%） 室性心律失常 50%95% 室上性心律失常 30%70% 窦性心动过缓 10%40% 窦性心动过速 15%35% 房室传导阻滞 5%15% 束支传导阻滞 5%15% 心脏停博 0%5%,AMI并发心律失常的机制,心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常,缺血性,急性缺血 的直接作用,自主神经 活动改变,代谢产物 的影响,室壁张力 改变,AMI并发心律失常的机制,心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。,再灌注,缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均,再灌注时

5、大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤,常见快速性心律失常 的识别和处理,“警告性心律失常”,频发室早（每分钟超过5次） 多形性室早 RonT现象 成对或连发性室早,室性早搏处理,不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞剂,加速性心室自主节律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后,加速性心室自主节律处理,不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律 阿托品 心房起搏 抗心律失常药物 利多卡因 普鲁卡因酰胺,22,室性心动过速,非持续性室性心动过速 3个或更多连续的室性早搏 心率100次/分 持续时

6、间30秒 持续性室速 3个或更多连续的室性早搏 心率100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍,23,室性心动过速处理,补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上 早期静脉应用受体阻滞剂 电复律 抗心律失常药物治疗 其它治疗 PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术） CABG（冠脉搭桥术） AICD （自动内部心脏除颤器）,25,室颤,27,常见缓慢性心律失常 识别和处理,房室传导阻滞,第度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期0.20秒。 第度房室传导阻滞： 莫氏J型（文氏现象）：P-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人

7、心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。 莫氏型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈 4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞，此型传导阻滞部位在房室交界以下。 第度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，P-P距离和R-R距离相等，心室率慢于心房率，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。,2020/8/8,2020/8/8,33,房室传导阻滞的处理,I度和II度型AVB时，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性， 度型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应当高度重

8、视， 度型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率50次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。 AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器,需要临时起搏器治疗的指征,症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效 III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏； 双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB; 新发生的LBBB； 反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者。,35,窦缓/窦停,患者急诊PCI冠脉造影提示左主干正常，前降支近段闭塞，回旋支正常，右冠正常，于前降支植入支架，术后给予抗血小板、稳定斑块等支持治疗，住院8天后治愈出院。 出