围产期心肌病产妇麻醉.ppt

1、围产期心肌病产妇麻醉,江门市人民医院 陈小源,Peripartum cardiomypathy（PPCM）,孕产妇的四大死因,产科出血 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠期高血压病,妊娠后心脏改变,妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加。,在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量可再增加10-20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力会突然升高，对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷突然增加，可通过增

2、加心输出量来代偿。 对于心输出量受损患者，可能由于这种血流动力学的波动而产生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患有心脏病孕妇是最危险的时期。,围产期心肌病产妇麻醉,围产期心肌病,围产期心肌病是发生于妊娠最后1个月或产后6个月内出现的以心脏扩大为基本特征和充血性心力衰竭为主要临床表现的妊娠期心脏疾病 其发病较为突然 严重的围产期心肌病主要表现为严重的收缩功能受损与失代偿性充血性心力衰竭，急性期病死率可达10% 发病可能与病毒感染和自身免疫有关，目前尚未有确切证据明确本病的病因，有可能是多种因素共同作用的结果，年龄因素、多产、营养不良、双胎、多胎、妊娠高血压综合征等可归于危险因素或易患因素,流行

3、病学,根据人群和单中心研究的资料表明，围产期心肌病发病率在全球不同区域有很大的波动 发展中国家发病率最高，可能与该地区人员多产、营养不良、双胎、多胎等因素有关 发病率为1：1 5001：4 000,诊断标准,1999年，PPCM工作委员会推荐增加超声心动图诊断标准： (1)射血分数(ejection fraction，EF)2.7cm/m2。 2010年，欧洲心脏病学会心力衰竭协会重新制定了PPCM的诊断标准，即PPCM是排除性诊断，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭，伴或不伴左心室扩张，LVEF30岁、非洲裔美国人种、多胎妊娠，尤其是EF4

4、0者。 注：FS左心室收缩功能指标参数；25%为正常，25%为左心室收缩功能受损。,围产期心肌病的诊断标准,产前最后1个月或产后头5个月内发生的心力衰竭 既往无心脏疾病史； 无确切病因； 超声心动图表现为左室舒张末径2.7cm/m 2 和左室短轴缩短率30%和（或）左室射血分数45% 。 需进行鉴别诊断的疾病包括高血压性心脏异构、扩张性心肌病、心脏舒张功能不全、肺栓塞和产科并发症例如先兆子痫、子痫以及羊水栓塞。 心电图、超声心动图、核磁共振成像、心内膜心肌活检和心脏生物学标志物有助于围产期心肌病的诊断和治疗。,体征：,血压可正常，心界向左下扩大，颈静脉怒张、心动过速甚至奔马律、肝大、下肢水肿；

5、,临床表现：,运动耐量差，呼吸困难：无明显诱因心悸、气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难； 心律失常：房性/室性心动过速，室性期前收缩、房颤、房扑 动脉栓塞：肺栓塞或脑栓塞（肺栓塞：突发胸痛，咳暗红色血痰）。,辅助检查,血常规：常见贫血，为小细胞低色素贫血，白细胞常未见明显异常！血沉加快、偶有心肌酶增高。 心电图 心电图改变不能对围产期心肌病做出明确诊断。最常见的心电图改变是左室肥厚、左/右束支传导阻滞和ST-T异常。也可见心房颤动和心房扑动、前间壁导联Q波、PR和QRS间期延长。 超声心动图 围产期心肌病常见的超声心动图改变包括左室收缩功能减低和左室扩大。超声心动图还可发现可能存在的附壁血栓、

6、二尖瓣或三尖瓣返流以及心包积液。随访研究表明，入院时较高的左室射血分数预示较高的治愈率和较短的恢复时间。另有研究结果表明初始左室射血分数较高的围产期心肌病患者在再次妊娠时较少复发。出院后应在产后6周和6个月，此后每年进行超声心动图检查以监测疾病有无进展 。,超声心动图改变,心肌收缩力明显降低。 室壁运动广泛减弱，EF2.7cm/m2。 可有少量心包积液。,血流动力学异常： 1.可EF20mmHg。 3.CI2.2L/nim.m2， 4.可存在体循环低血压、肺动脉高压及中心静脉压增高。,胸片 心胸比0.5 核磁共振成像 采用T2加权自旋回波序列心脏核磁共振成像检查可准确诊断心肌炎、心肌坏死和左室

7、血栓并可精确测量左室容积。此外，还可帮助确定心内膜心肌活检的部位。需注意的是产前行核磁共振成像检查时应避免使用钆（g）对比剂，因为钆可透过胎盘 。 心脏生物学标志物 心脏生物学标志物对围产期心肌病的诊断和病情监测具有很大帮助。有研究结果表明围产期心肌病患者氨基末端脑钠肽前体含量明显高于健康产后对照组（P0.0001） 。有一较大规模前瞻性研究结果表明，在发生围产期心肌病2周内肌钙蛋白T水平增高（0.4ng/ml）的患者均有较低的左室射血分数，而且6个月随访时仍有左室功能障碍（P0.001） 。 心内膜心肌活检 虽然心内膜心肌活检对诊断心肌炎具有较高的特异性，但由于心内膜心肌活检属于有创性检查，

8、而且围产期心肌病与心肌炎的关系并不十分明确，所以心内膜心肌活检不应作为围产期心肌病的一线诊断检查。当强烈怀疑心肌炎或给予抗心力衰竭治疗2周后病情仍无改善时可考虑行心内膜心肌活检 。,病理学变化心脏结构改变,生理学改变心脏功能改变,正常心脏（左）与扩张后心脏（中、右）比较 AO: 主动脉；LA:左房；LV:左室；EF:射血分数；Th:血栓（左心室心尖部和两心耳）,妊娠合并心脏病妇女母体风险评估,Siu等在一项多中心前瞻性研究(包含妊娠合并心脏病妇女的562次妊娠)中首次提出妊娠合并心脏病妇女的高危评分： (1)妊娠前有心力衰竭、脑血管意外史、心律失常史； (2)基础NYHA分级（心力衰竭的分级）

9、级或有紫绀； (3)超声心动图示：二尖瓣瓣口面积30 mmHg； (4)心室收缩功能下降：EF1分为75。Khairy等总结了53例先心病妇女的90次妊娠后证实了该评分的可行性。,术 前 治 疗首重防治左心衰,减少肺循环阻力及回心血量 改善肺气体交换 增加心肌收缩力 减轻心脏前后负荷,抗心力衰竭治疗 围产期心肌病与其他类型心力衰竭的治疗基本相同。治疗的初始目标是通过常规药物必要时给予非药物治疗以改善症状；次要目标是通过靶向药物治疗以提高治愈率。 围产期心肌病大多数患者术前均需利尿治疗，以降低前负荷，减轻肺水肿。在充分利尿的基础上，酌情给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，以降低心脏

10、后负荷，改善心肌重构。给予药物治疗时必须充分考虑到这些药物在妊娠和哺乳期的安全性并严密监测可能发生的不良反应。,术 前 治 疗,利尿剂可降低前负荷因而可用产期心肌病患者。 妊娠和哺乳期给予氢氯噻嗪和呋塞米均较为安全。但需注意利尿剂所致的脱水可导致子宫低灌注和代谢性酸中毒，所以应监测碳酸氢盐，必要时给予乙酰唑胺。虽然储钾利尿剂螺内酯已成功地用于治疗心力衰竭，但尚缺乏在围产期时应用的资料，故应慎重用于治疗围产期心肌病。 神经激素阻滞剂 虽然血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是治疗心力衰竭的一线药物并可改善存活率，但在妊娠时属于禁忌证 。另外，由于此两类药物均可分泌进乳汁，所以在启动治疗前

11、应停止母乳喂养。,血管扩张剂 由于妊娠时给予肼屈嗪治疗具有较好的安全性，故其是产前主要使用的血管扩张剂。病情严重的患者可静脉滴注硝酸甘油，剂量从1020 g/min逐渐滴定至200 g/min 。由于硝普钠具有潜在的氰化物毒性作用故不推荐用于治疗围产期心肌病。 受体阻滞剂 受体阻滞剂已常规用于治疗心力衰竭。围产期心肌病患者在612个月内心脏功能得到恢复时即可停用受体阻滞剂。 钙通道阻滞剂 虽然双氢吡啶类钙通道阻滞剂例如氨氯地平可有效降低心力衰竭患者白介素-6含量，但当存在子宫低灌注时应慎重给予钙通道阻滞剂 。 抗心律失常治疗 心房颤动是围产期心肌病患者最常见的心律失常。围产期时奎尼丁和普鲁卡因

12、酰胺属于相对安全的药物，曾经作为一线抗心律失常药物，目前则将受体阻滞剂和地高辛作为一线治疗药物。,术 前 治 疗,正性肌力药物 正性肌力药物例如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农仅应用于心输出量严重减低的围产期心肌病患者，一旦血液动力学稳定应尽早停用此类药物。有研究表明左西孟坦可降低围产期心肌病患者的肺毛细血管镶嵌压和改善心输出量 。本品与心肌肌钙蛋白C的结合可增加心脏肌钙蛋白C(心脏肌原纤维细丝)对钙离子的敏感性，增强心肌收缩力，而无需提高细胞内的钙浓度。不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加。 地高辛 地高辛是妊娠时可安全使用的正性肌力药物。由于缺乏更多可选择使用的正性肌力药物故围产期心肌病患者较易被

13、给予地高辛治疗。 左西孟坦（0.1 g/kg/min）：正性肌力药物用于短程失代偿性心力衰竭的治疗。,洋地黄的治疗,应在严密观察下，采用小剂量缓给法，一般用半量，以免中毒。洋地黄对心衰伴房颤者有良好疗效，即使是窦性心律也有效。 洋地黄的治疗终点： （1）室率下降，休息时6070次/分，活动后8090次/分或心率增快10次/分； （2）窦性心律患者以心衰症状消失为标准； （3）呼吸困难改善，呼吸频率降低，肺湿罗音减少或消失； （4）心音有力，奔马律消失； （5）尿量增加，水肿消退，肿大的肝脏缩小； （6）食欲改善，胃肠道症状好转。达到治疗终点后可予维持量治疗。,抗凝治疗 心力衰竭和妊娠是血栓栓塞

14、的独立危险因素。当左室射血分数30%时，有研究推荐产前给予低分子肝素，产后给予普通肝素或低分子肝素和华法林进行抗凝治疗。由于华法林具有致胎儿畸形的可能，故产前应避免使用。,靶向药物治疗,免疫抑制剂 围产期心肌病患者是否给予免疫抑制剂治疗目前尚存争议。由于心肌炎并非发生于所有围产期心肌病患者和免疫抑制剂可能发生的不良反应，故不推荐围产期心肌病患者常规给予免疫抑制剂治疗 。但对经心内膜心肌活检证实的活动性心肌炎患者，免疫抑制剂可作为一种治疗选择。 免疫球蛋白 静脉给予免疫球蛋白治疗有改善围产期心肌病患者心功能的作用。小规模回顾性研究结果表明，左室射血分数40%的围产期心肌病患者静脉给予免疫球蛋白组

15、心功能的改善程度明显高于对照组（26% vs. 13%，P=0.042） 。,己酮可可碱 能扩张周围血管，降低血液黏滞度，用于治疗动脉及静脉的循环障碍，外周动脉阻塞性疾病、营养性障碍、脑循环障碍、眼及内耳的循环障碍。有一非随机试验对29例围产期心肌病患者给予己酮可可碱400 mg 3/日，而另外30例患者给予常规治疗，6个月随访时己酮可可碱组的存活率明显高于对照组（己酮可可碱组死亡1例，常规治疗组死亡8例）。研究者认为存活获益应归因于己酮可可碱可降低肿瘤坏死因子、C反应蛋白和Fas/凋亡抗原1的作用。 溴隐亭 抗震颤麻痹，闭经或溢乳，抑制生理性泌乳、催乳激素过高引起的经前期综合征。有试验对10

16、例围产期心肌病患者除给予常规治疗外，另外加用泌乳素抑制剂溴隐亭，给药方法为2.5mg 2/日共使用6周，另外10例仅给予常规治疗的患者作为对照组，结果表明6个月时溴隐亭组存活率明显高于对照组（溴隐亭组死亡1例，对照组死亡4例），溴隐亭组左室射血分数从基线时的0.27恢复至0.58；而对照组仅可恢复至0.36 。很多学者建议在临床常规使用溴隐亭治疗围产期心肌病前必须进行多中心、随机、双盲试验以证实溴隐亭的疗效及其在妊娠时使用的安全性 。,机械性呼吸循环支持,由于扩张型心肌病患者心功能较差，对高碳酸血症多不耐受，故应保证通气，充分给氧，避免二氧化碳潴留，必要时进行呼吸支持。同时机械通气可增加胸腔内

17、压，降低心脏前后负荷，因此对于患者改善心功能颇为有利。PEEP设置应5mmHg，此时对CI、HR、SVRI（阻力指数）、CVP、SVV（心排血量）、PPV（脉搏压力变化）等指标影响不明显。 极为严重的围产期心肌病患者可能需要机械性循环支持甚至心脏移植。主动脉内球囊反搏和左室辅助装置已用于治疗围产期心肌病患者 。由于大部分围产期心肌病患者在产后36个月可以得到恢复，所以左室辅助装置可作为暴发性围产期心肌病患者至恢复时的过渡性治疗。,剖宫产的麻醉术期监测,围术期严密的监测有利于及时发现和处理相关并发症，除了ECG、BP、SpO2等基本监测指标外，还应根据患者的病情选择有创血流动力学监测指标，包括有

18、创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等；此外，经食道超声可以实时监测心室充盈压、室壁运动情况、瓣膜返流情况以及心脏对麻醉药物的反应，对PPCM患者有重要的指导作用。 进行有创监测的指征：患者在静息状态下有呼吸困难、端坐呼吸、严重胸痛、颈静脉怒张、第三心音奔马律、影像学检查示肺水肿、超声心动示左心室收缩功能严重受损。,扩心病的麻醉术中监测,心电图,有创动脉压,左室充么盈压,右室充盈压,常规监测，对于患有心律失常，应即时进行处理。,可连续进行血压和血气监测,一般正常人的心室充盈压为56 mmHg（6.88.2）cmH2O,对于肺动脉高压和肺源性心脏病的患者很重要,心排血量,是判断心脏收缩能力的重要指标

19、,出血量、尿量、输液量,出入量监测,药物的副作用,如血钾， 洋地散中毒 胺碘酮过量,剖宫产的麻醉方案,PPCM患者剖宫产的麻醉管理对于麻醉医师来说是具有挑战性的麻醉管理。其主要目标是防止心脏前、后负荷的剧烈变化以及避免药物引起心血管系统的进一步抑制。 术前缓解患者的紧张焦虑情绪，并有助于稳定和改善心功能。,全身麻醉和椎管内麻醉均可应用于剖宫产。,注意的是专家指出不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据。 如心功能级患者（如室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可提供良好的麻醉效果，且可起到

20、一定的治疗作用。,31,心功能分为-级 级：生理运动不受限， 级：正常活动时有症状， 级：轻微活动时有症状， IV级：休息时即可产生症状。,有效的阻断剖宫产的应激反应 对容量血管的影响明显大于阻力血管，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷 术后镇痛 孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞应避免平面过高，上界不宜超过T6 抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍，导致胎儿的酸中毒,椎管内麻醉阻滞,椎管内麻醉阻滞,由于单次蛛网膜下腔阻滞可能会造成循环的剧烈波动甚至心搏停止，因此需要谨慎使用。 硬膜外小剂量滴定法的优势在于循环的稳定，为

21、多数麻醉医生推崇，但是其潜在的风险是阻滞不全，部分患者手术中需要改全身麻醉。 硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞的成功率较高，用药量较少，可控性强，循环稳定，也可安全用于PPCM患者。 有关于PPCM患者实施剖宫产时使用连续腰麻方法的报道，因为在理论连续蛛网膜下腔阻滞优于硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞，因其用药更少、起效更快。 患者往往不能平卧，给穿刺带来难度；权衡利弊，可考虑坐位下穿刺。,妊娠合并心脏病椎管麻醉相对或绝对禁忌症,应用抗凝药 肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害 肺动脉高压尤其已出现肺小动脉性高阻力状态 肥厚性心肌病,全身麻醉,全身麻醉主要用于急诊手术或者

22、存在椎管内麻醉禁忌证时，全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果 气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化 麻醉药物对心肌的抑制作用，用药对新生儿的影响,全身麻醉,对麻醉药物的选择是实施全身麻醉的关键环节。为了防止新生儿呼吸窘迫，剖宫产全身麻醉快速诱导时通常仅使用丙泊酚联合肌肉松弛药而不使用阿片类药物，但这样往往会造成循环的剧烈波动，对于PPCM患者而言是非常危险的； 实际上，对于EF30的患者，为了维持血流动力学的稳定，枸橡酸芬太尼的用量要达到30ugkg，但大剂量枸橡酸芬太尼会造成新生儿呼吸抑制，需要使用盐酸纳洛酮等拮抗剂。 有报道，全身麻醉采用依托咪

23、酯和瑞芬太尼对产妇的循环影响较小，对新生儿的呼吸几乎没有影响，但仍需要准备新生儿复苏设备。,氟烷对心肌抑制较重不予使用；安氟醚、异氟醚虽然扩张血管，但对心肌有一定抑制，要控制吸入浓度；七氟醚对心输出量和每搏输出量影响较小。 如患者在接受盐酸胺碘酮治疗，那么在使用挥发性麻醉剂时要慎重，因为两种药物的协同作朋可能会造成心动过缓，并且对阿托品反应欠佳。 氯胺酮增加外周阻力，增加后负荷，不予使用； 慎用琥珀酸胆碱；宜选用组胺释放较少的非去极化肌松剂，对心血管影响较小。,术中补液,由于术前要适当控制前负荷，所以患者采用全麻诱导或椎管内麻醉时会使前负荷进一步下降而更容易出现血压下降，此时应该适当补液加以纠正。 若失血量较多，应注意补充液体，电解质，并积极输血，以保证心肌灌注和心肌细胞电稳定性，预防心律失常。 术中努力维持出人量平衡，原则上每输入1000ml液体，可给予呋塞米5mg，以保证尿量，避免心脏前负荷过重。在适当前负荷的前提下，仍有心排血量不足的患者，可酌情给予血管活性药物治疗。 胎儿娩出后，为了防止子宫收缩，回心血量增加所带来的容量负荷过重，通常需要使用血管扩张剂，以避免急性心力衰竭和肺水肿。,血压波动的应对,血管收缩